Riesgo en Enfermedad ArterialPeriférica (EAP)
Profesor Curt Diehm,Karlsbad ClinicAcademic Teaching HospitalUniversity of Heidelberg
Introducción:patogénesis de EAP
3
¿Qué es la EAP?
–Enfermedad vascular oclusivaafectando a:
–Arterias que irrigan los miembros, o
–Arterias periféricas
–Estenosis claudicación intermitente
–Hipoperfusión ulceración isquémicay gangrena
Aortaabdominal
Arteriailíaca
Arteriafemoral
Arteriapoplítea
Arteriatibial
Arteria dorsalispedis
4
La EAP es indicativa de enfermedadvascular sistémica
Enfermedad cerebrovascular
Enfermedad carotidea
Enfermedad arterial coronaria
Enfermedad aórtica
Estenosis arterial renal
Enfermedad arterial visceral
EAP
–claudicación intermitente
–Isquemia crítica de miembros(dolor en reposo, gangrena)
5
Libby P. Circulation 2001;104:365–372.
Angina estable/claudicación intermitente
•Angina inestable
•IM
•Ictusisquémico/AIT
•Isquemia críticade miembros
•Muerte CV
Progresión de la aterotrombosis
CV: cardiovascular; IM: infarto de miocardio;
AIT: ataque isquémico transitorio
TrombosisTrombosis
AteroesclerosisAteroesclerosis
6
Estable
Inestable
Desarrollo de la placa
Erosión y ruptura de la placa
Trombosis
Oclusión parcial o completa
Episodio aterotrombótico
(ej. ICM, SCA, ictus, etc.)
Síntomasisquémicos
Activación yagregaciónplaquetaria
ICMI, isquemia crítica de miembros; SCA: síndrome coronario agudo
La activación plaquetaria es un pasoclave en la aterotrombisis
7
Características de la claudicaciónintermitente
–Malestar muscular en miembro inferior que se repite con elmismo nivel de ejercicio sobre el mismo grupo muscular yse supera tras 10 minutos de descanso1
–Reproducible
–La posición del cuerpo no tiene ningún efecto
–Las zonas de dolor incluyen la pantorrilla, el muslo y/o losglúteos
1. Norgren L, Hiatt WR (eds) et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33(Suppl. 1):S1-S75.
8
Sólo 1 de cada 10 de estospacientes presentaránsíntomas clásicos declaudicación intermitente
Una de cada 5 personascon edad ≥65 años,
que visita al médico deAP padece EAP (definidacomo ITB <0,9)
Si se confía únicamente enlos síntomas clásicos de laclaudicación intermitente,muchas EAP pueden pasardesapercibidas
La EAP es asintomática habitualmente
Diehm C et al. Atherosclerosis 2004;172:95–105.
ITB, índice tobillo-brazo
Modulo 1: EAP – prevalencia,detección y riesgo
10
Sr. X: varón con múltiples factoresde riesgo
Presentación
caso clínico hipotético
El Sr. X, de 59 años de edad, va a consulta de AP para unreconocimiento médico. Aunque no tiene síntomas de EAP,tiene varios factores de riesgo
Evaluación de los factores deriesgo
Fumador durante 10 años; lo dejó hace 1
Diabetes: Sí; Glucemia en ayunas: 9,0 mmol/L (162,16 mg/dL)
IMC: 23
PA: 158/92 mm Hg
Valores lipídicos:
– CT: 6,2 mmol/L (239,4 mg/dL)
– HDL: 1,5 mmol/L (57,9 mg/dL)
– LDL: 4,1 mmol/L (158,3 mg/dL)
– TG: 1,8 mmol/L (159,3 mg/dL)
Tratamiento actual
Ninguno
PA, Presión arterial; IMC, índice de masa corporal; CT, colesterol total; HDL, lipoproteínas de altadensidad; LDL, lipoproteínas de baja densidad; TG, triglicéridos.
11
Paciente con múltiples factores deriesgo: valoración del riesgo
–Este paciente es asintomático. ¿Es probable que padezcaEAP?
–¿Por qué el médico de AP debe preocuparse por la posiblepresencia de EAP?
–¿Qué factores de riesgo de EAP están presentes?
–¿Cuál es riesgo de este paciente para un episodioaterotrombótico futuro?
12
La prevalencia de EAP aumenta conla edad
11,511,5
17,117,1
14,614,6
17,517,5
20,920,9
25,025,0
25,025,0
27,227,2
39,239,2
27,827,8
00
1010
2020
3030
4040
5050
EdadEdad
<70<70
70–7470–74
75–7975–79
80–8480–84
85+85+
Prevalencia (%)Prevalencia (%)
Diehm C et al. Atherosclerosis 2004;172:95–105.
Mujer
Hombre
13
El conocimiento de la EAP por losmédicos es relativamente bajo
Hirsch AT et al. JAMA 2001;286:1317–1324.
PARTNERS, PAD Awareness,Risk and Treatment: New Resources for Survival
83
49
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Conocimiento de
los pacientes
Conocimiento de
los médicos
Pacientes (%)
14
Factores de riesgo de EAP
Sexo masculino (vs. femenino)
Hiperhomocisteinemia
Raza (asiática/hispana/negra vs. blanca)
1
2
3
4
Edad (por cada 10 años)
Diabetes
Fumador
Hipertensión
Dislipemia
Proteína C-reactiva (PCR)
Odds ratio
Insuficiencia renal
Norgren L, Hiatt WR (eds) et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33(Suppl. 1):S1-S75.
15
La población con EAP tiene un altoriesgo de episodios aterotrombóticos:resultados del estudio REACH a 1 año
*AIT, angina inestable u otro episodio arterial isquémico incluyendo empeoramiento de EAP
REACH: Reduction of Atherothrombosis for Continued Health
EAC: Enfermedad coronaria
Steg PG et al. 55th Annual Scientific Session of the ACC, 2006. Available at:http://acc06online.acc.org/Lectures.aspx?sessionId=30&date=12. Accessed 28/06/06.
Muerte CV/IM/ictus /
hospitalización*
25
Muerte
CV
IM
no mortal
Ictus
No mortal
MuerteCV/IM/ictus
Episodios (%)
p<0,001
Casi 1 de cada 5 pacientes con sóloEAP, fallecerán debido a causas CV,sufren un IM o ictus, o requierenhospitalización durante el 1er año
1,5
1,4
0,9
3,1
13,3
1,2
1
0,6
2,3
18,2
0
5
10
15
20
EAC solo
EAP solo
16
REACH: índice de episodios el primeraño según diagnóstico principal
Tasas ajustadas según edad y factores de riesgo
Steg PG et al. 55th Annual Scientific Session of the ACC, 2006. Available at:http://acc06online.acc.org/Lectures.aspx?sessionId=30&date=12. Accessed 28/06/06.
% pacientes con episodios
1,8
1,5
1,4
3,8
1,8
1
3,6
5,3
2,4
1,3
1,7
4,3
0
1
2
3
4
5
6
Muerte CV
IM no mortal
Ictus no mortal
Muerte/IM/ictus
Enfermedad Coronaria
Enfermedad Cerebrovascular
EAP
17
Malos resultados en pacientes SCAcon EAP
Froehlich JB et al. Heart J 2006;151:1130–1135.
Pacientes (%)
Resultados hospitalarios en pacientes con SCAen un periodo de 5 años
OR ajustado1,17; 95% CI:1,08–1,26
OR ajustado1,18; 95% CI:1,09–1,28
OR ajustado1,11; 95% CI:0,93–1,33
OR ajustado0,83; 95% CI:0,56–1,24
OR ajustado1,19; 95% CI:1,02–1,39
5
0,9
4,2
25,6
30,7
7,7
0,8
5,6
30,1
36,7
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Muerte
Ictus
cardiogénico
Shock
recurrente
Angina
Variable
compuesta
No EAP
EAP
18
Gráfico adaptado de Criqui MH. Vasc Med. 2001;6(3 Suppl):3-7.
1.American Cancer Society. Cancer facts and figures 1997.
2.Leng GC et al. Int J Epidemiol 1996. 25 (6): 1172–1181.
3.Kampozinski RP, Bernard VM. In: Rutherford RB (ed). Vascular surgery. Philadelphia: WB Saunders, 1989:chapter 53.
4.Capewell S et al. Eur Heart J 2000. 21 (22): 1833–1840.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Cáncer de
mama1
Enfermedad de
Hodgkin's 1
Claudicación
intermitente2
EAP3
Cáncer
colorectal1
Post-primer IM4
Cáncer de
pulmón1
Pacientes (%)
Índice de mortalidad a los 5 años conEAP comparado con otras situaciones
19
El riesgo de pérdida de miembros eseclipsado por el riesgo de episodiosaterotrombóticos
0
20
40
60
80
100
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Tiempo (años)
Pacientes (%)
Supervivencia
Intervención
Amputación
IM
Ouriel K. Lancet 2001;358:1257–1264.
Predicción de resultados a 10 años en pacientesque presentan claudicación intermitente
20
Paciente con múltiples factores deriesgo: resumen de valoración delriesgo
–Sr. X presenta múltiples factores de riego de EAP,incluyendo hipertensión, diabetes, hiperlipidemia, sexomasculino y antecedentes de tabaquismo
–El registro REACH muestra que la EAP está asociada conun alto riesgo de muerte CV, IM no mortal o ictus en elprimer año
–La mayoría de los pacientes con EAP podríandiagnosticarse en AP
Módulo 2: diagnóstico realizadoen la consulta
22
Paciente con múltiples factores deriesgo: diagnóstico
–¿Qué información clínica adicional sería útil paraayudar al diagnóstico?
–¿Qué preguntas debería realizar el médico de AP alSr. X durante la consulta?
–¿Qué otras pruebas deben ser realizadas?
23
Guía para el diagnóstico
Primer paso
–Determinar los factores de riesgo del paciente
–Historia familiar
–Tabaquismo
–Diabetes
–Edad
–Hipertensión
–Dislipemia
–Antecedentes de enfermedad aterotrombótica
–Determinar los síntomas de la pierna
–Claudicación intermitente
–Síntomas atípicos
–Herramientas: listado de EAP, cuestionario Edinburgh
Segundo paso
–Auscultación
–Si hay sospecha de EAP, medir ITB para confirmar eldiagnóstico
–Herramienta: Doppler
24
Identificar la EAP
–La mayoría de los pacientes son asintomáticos
–El síntoma clásico es la claudicación intermitente
–Los síntomas atípicos, incluyen:1,2
–Dolor que no se alivia en reposo
–Dolor generalizado
–Calor, quemazón en los pies
–Pies fríos
–Tener en cuenta la duración de los síntomas
–Los pacientes de EAP pueden tener síntomas silentes, como:1
–Andar despacio
–Disminución del equilibrio de pie
–Levantarse lentamente desde un asiento
–Los pacientes pueden atribuir estos síntomas a la edad2
1.McDermott MM et al. JAMA 2001;286:1599–1606.
2.Hirsch AT et al. J Am Coll Cardiol 2006;47:1239–1312.
25
Examen físico: guías TASC II
–Los individuos con riesgo de EAP o los pacientes confunción reducida en los miembros, se les debe realizaruna historia clínica vascular para evaluar los síntomasde claudicación u otros síntomas de los miembros quelimiten su capacidad de caminar
–A los pacientes con riesgo de EAP o pacientes conreducción funcional de los miembros se les deberealizar una examen vascular para evaluar los pulsosperiféricos
TASC, Transatlantic Inter-Society Consensus
Norgren L, Hiatt WR (eds) et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33(Suppl. 1):S1-S75.
26
–Puede que no se detecten resultados anormales
–Los pulsos femoral, poplíteo, tibial posterior y dorsalispedis, pueden estar ausentes o disminuidos
–Confiar en la ausencia de los pulsos del pie conducea un posible error en el diagnóstico
–Las alteraciones pueden ser evidentes solamentedespués de ejercicio
–Pueden estar presentes soplos femorales
Norgren L, Hiatt WR (eds) et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33(Suppl. 1):S1-S75.
Examen físico del paciente con EAP
27
Palpación del pulso en la pierna:arteria femoral
Fotografías cortesía del Profesor Curt Diehm, Karlsbad Clinic, Academic Teaching Hospital, University ofHeidelberg y del Dr John Pittard, Staines Thameside Medical Centre and St. Peter’s Hospital, UK
Palpando ambas femoralessimultáneamente
Palpando una sola arteria,utilizando una mano para el pulso yla otra para hacer presión
28
Palpación del pulso en la pierna :arteria poplítea
Fotografía cortesía del Profesor Curt Diehm, Karlsbad Clinic, Academic TeachingHospital, University of Heidelberg
29
Palpación del pulso en el pie
Fotografía cortesía del Profesor Curt Diehm, Karlsbad Clinic, Academic TeachingHospital, University of Heidelberg
Arteria dorsalis pedis
Arteria Tibial posterior
30
Diagnóstico de la EAP: el ITB
–El ITB es el cociente entre la presión arterialsistólica en el tobillo y en la arteria braquial
–Se utilizan las presiones más altas del tobillo ydel brazo ya que valores más bajos aumentan laprobabilidad de falsos positivos
ITB derecho=
Presión sistólica más alta del tobillo derecho(tibial posterior o dorsal del pie) en mm Hg
Presión sistólica más alta del brazo (dcho o izqdo) en mm Hg
ITB izquierdo=
Presión sistólica más alta del tobillo izquierdo(tibial posterior o dorsal del pie) en mm Hg
Presión sistólica más alta del brazo (dcho o izqdo) en mm Hg
31
Interpretación del ITB
ITB
Interpretación
> 1,29
Valorar presencia dediabetes
1,00–1,29
Normal
0,91–0,99
Indeterminado
0,41–0,90
EAP leve a moderada
0,0–0,40
EAP grave
Hirsch AT et al. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with Peripheral Arterial Disease(Lower Extremity, Renal, Mesenteric, and Abdominal Aortic). Available at:http://www.acc.org/clinical/guidelines/pad/index.pdf. Accessed 05/04/06.
32
El ITB tiene un gran valordiagnóstico
–El ITB es una medida sensible y específica para eldiagnóstico de la EAP1,2
–El ITB es una forma rápida y coste/efectiva para establecero refutar el diagnóstico de EAP3
–Las guías TASC II recomiendan el ITB como una medidade rutina en AP4
1. Fowkes FG et al. Int J Epidemiol 1988;17:248–254.
2. Feigelson HS et al. Am J Epidemiol 1994;140:526–534.
3. Hirsch AT et al. J Am Coll Cardiol. 2006;47:1239–1312.
4. Norgren L, Hiatt WR (eds) et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33(Suppl. 1):S1–S75.
33
TASC II: medida del ITB
El ITB debe medirse en todos los pacientes:
–Con síntomas en la pierna durante el ejercicio
–Con una edad entre 50 y 69 años, con factores de riesgoCV (especialmente tabaquismo y diabetes)
–Edad ≥70 años, independientemente de la presencia defactores de riesgo
Norgren L, Hiatt WR (eds) et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33(Suppl. 1):S1–S75.
34
ITB y mortalidad: una relación lineal
ITB basal: media de seguimiento por paciente de 8,3 años
Resnick HE et al. Circulation 2004;109:733–739.
Porcentaje
1,0–<1,10(n=980)
0
20
40
60
70
50
30
10
Mortalidad por todas las causas
Mortalidad por enfermedad CV
0,90–<1,0(n=195)
0,80–<0,90(n=130)
0,70–<0,80(n=40)
0,60–<0,70(n=21)
<0,60(n=25)
35
6880 pacientes no seleccionados >65 años con un seguimiento de 3 años
Diehm C et al. Eur Heart J 2006; 27:1743–1749.
Tiempo (meses)
Los pacientes con un ITB bajo tienen un riesgo sustancialmenteelevado de sufrir episodios CV y muerte
Supervivencia libre de episodios (%)
1.0
0.6
0.8
0.9
0.7
0.5
36
24
12
0
Tiempo (meses)
Supervivencia (%)
1.0
0.6
0.8
0.9
36
24
12
0
0.7
0.5
≥1,1
<1,1 – ≥0,9
<0,9 – ≥0,7
<0,7 – ≥0,5
<0,5
ITB
ITB bajo y riesgo de muerte yepisodios CV: getABI
36
Un ITB bajo predice la mortalidaden poblaciones de edad avanzada
Diehm C et al. Eur Heart J 2006:27:1743–1749.12
Estudio getABI: mortalidad por todas las causas a 3 añosen función del ITB
ITB
35,8
22,8
12,1
8,2
7,0
0
5
10
15
20
25
30
35
40
<0,5
0,5–0,69
0,7–0,89
0,9–1,09
1,1
Índice de mortalidad (por 1000)
37
La EAP sintomática se asocia con unincremento significativo de lamortalidad
La EAP sintomática se asocia con un incremento 4x de lamortalidad y cerca de un 8x de la mortalidad cardiovascular
De 4.352 pacientes entre 40–80 años, el 1,6% padecía EAP
Brevetti et al. J Cardiovasc Med 2006;7:608–613.
Riesgo relativo de los pacientesEAP vs. controles
Mortalidad de todo tipo
Mortalidad CV
Episodios CV no mortales
0
10
4
6
2
4,0
7,8
3,1
15% de lospacientes conEAP murieron enlas primeras 24 h
p=0,006
8
p=0,014
p=0,005
38
VWF: análisis de
velocidad y duración
de onda por Doppler
Guías Inter-sociedades TASC II paradiagnosticar la EAP
Norgren L, Hiatt WR (eds) et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33(Suppl. 1):S1–S75.
IDB – Indice dedo – brazo.
Edad 50–69 años + tabaquismo o diabetes; edad ≥70 años; síntomas con elejercicio en la extremidad inferior o función física reducida en pierna ; examenvascular anormal en pierna; valoración del riesgo CV
Medida de ITB
>1,40
0,91–1,40
≤0,90
IDB o VWF
Dupplex
Resultadosnormales:no EAP
Resultadosanormales
ITB normal trasejerciciorutinario: no EAP
¿Otras causas?
ITBdisminuidotrasejercicio
EAP
Síntomas declaudicación –ITB tras pruebade esfuerzo
39
Medida del ITB en la consulta
–Equipamiento necesario:
–Manguitos de PA de 10–12 cm
–Doppler manual a 5 o 10-mHz
–Medir la PA sistólica en ambas arterias braquiales, ambasdorsalis pedis y arterias tibiales posteriores traspermanecer el paciente en reposo 10 minutos en posiciónsupina1
–Extremidad objetivo: aquella con el ITB más bajo
–Medir la PA en ambos brazos; si no es igual, se usará elvalor más alto
–Recoger la medida con dos decimales
–En algunos pacientes, puede haber un efecto “batablanca” cuando se mida la presión arterial2 (y estoafectará al ITB)
1.Norgren L, Hiatt WR (eds) et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33(Suppl. 1):S1–S75.
2.Pickering T et al. JAMA 1988; 259:225–228.
40
Otras herramientas diagnósticas
–IDB: el cociente de las presiones en el dedo del pie y laarteria braquial. IDB normal >0,70
–Examinar la presión del segmento
–Registro del Volumen de pulso
–Ecografía Doppler de onda continua
–Ecografía Duplex
–Test de ejercicio en punta del dedo del pie
–Prueba de esfuerzo
–Angiografía por resonancia magnética
–Angiografía por tomografía computerizada
–Angiografía de contraste
41
Paciente con múltiples factores deriesgo: medida del ITB
–El médico de AP del Sr. X mide la ITBen la consulta
–PA braquial
–Derecha: 156/88 mm Hg
–Izquierda: 160/92 mm Hg
–Seleccionar la más elevada de lasdos medidas
–ITB pierna dcha.: 160/160=1,00
–ITB pierna iqda. : 100/160=0,63
–Diagnostico: EAP moderada en lapierna izquierda
156 mm Hg
160 mm Hg
160 mm Hg
Izquierda
100 mm Hg100 mm Hg
42
Diagnóstico: puntos clave
RECORDAR
ACCIÓN
Realizar una examen físicopara detectar la EAP enpacientes con factores deriesgo asociados y/osíntomas atípicosRealizar una examen físicopara detectar la EAP enpacientes con factores deriesgo asociados y/osíntomas atípicos
Preguntar si el pacientesufre dolor en la piernadurante el ejercicio yproblemas al caminarPreguntar si el pacientesufre dolor en la piernadurante el ejercicio yproblemas al caminar
Utilizar una lista dediagnóstico para facilitar ladetección de la EAPUtilizar una lista dediagnóstico para facilitar ladetección de la EAP
Confirme el diagnóstico conel ITBConfirme el diagnóstico conel ITB
Muchos pacientes de altoriesgo pueden serdiagnosticados en laconsulta de AP
Módulo 3: Modificación defactores de riesgo y tratamiento
44
Sr. X: varón diagnosticado de EAP
–El Sr. X fue diagnosticado de EAP moderada en piernaizquierda, hipertensión, diabetes y dislipemia
–El Sr. X tiene un riesgo total elevado de episodiosaterotrombóticos
–¿Cómo puede reducirse el riesgo?
45
Recomendaciones de las guías TASCII: modificación de factores de riesgo
–Modificación del estilo de vida:
–Abandono del tabaco
–Reducción de peso
–Control lipídico:
–EAP (no SCA): LDL <2,59 mmol/L (<100 mg/dL)
–EAP (y antecedentes de SCA): LDL <1,8 mmol/L (<70 mg/dL)
–Control de la Presión Arterial:
–EAP (sin diabetes o insuficiencia renal): <140/90 mm Hg
–EAP (con diabetes o insuficiencia renal): <130/80 mm Hg
–Control glucémico:
–HbA1c <7,0%
–Todos los pacientes con EAP debería recibir tratamientoantiagregante (ácido acetil salicílico o clopidogrel)
Norgren L, Hiatt WR (eds) et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33(Suppl. 1):S1–S75.
46
–Abandono del tabaco
–HbA1c <7,0%
–PA <130/80 mm Hg
–LDL<2,59 mmol/L
American Diabetes Association. Diabetes Care 2003;26:3333–3341.
Recomendaciones ADA para lamodificación de factores de riesgo enpacientes con EAP
47
Recomendaciones de las guíasTASC II: ejercicio y rehabilitación
–Programa estructurado ysupervisado
–1 hora, tres veces a lasemana
–Ciclo de ejercicio ydescanso
–Los beneficios son resultadode la mejora en la eficienciaal caminar, en la funciónendotelial y lasadaptaciones del músculoesquelético
Norgren L, Hiatt WR (eds) et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33(Suppl. 1):S1–S75.
48
Recomendaciones de las guías TASCII: tratamiento de la claudicación
–Medidas iniciales: ejercicio estructurado
–En pacientes seleccionados, se recomiendafarmacoterapia para tratar la limitación del ejercicio
–Un ciclo de 3 a 6 meses para determinar la eficacia delcilostazol debería ser la farmacoterapia de 1ª elección paramejorar los síntomas de claudicación, ya que la evidenciaindica tanto mejoras en el desarrollo del ejercicio en tapizrodante como en la calidad de vida. [A]
–También puede recomendarse naftidrofurilo en eltratamiento de los síntomas de claudicación [A]
Norgren L, Hiatt WR (eds) et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33(Suppl. 1):S1–S75.
49
Paciente diagnosticado de EAP:tratamiento
Sr. X fue tratado según el siguiente esquema:
–Modificación del estilo de vida
–Reducción del peso
–Control de la PA
–Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina,IECAs, (ramipril)
–Control de lípidos
–Dieta
–Estatinas (simvastatina)
–Control de glucemia
–Dieta
–Sulfonilurea (glibenclamida)
–Inhibición plaquetaria
–Ácido acetil salicílico (AAS)
50
Modificación de los factores deriesgo y tratamiento: puntos clave
RECORDAR
ACTUAR
•Lípidos:•Lípidos:
–Sin SCA: LDL <2,59 mmol/L (<100mg/dL)–Sin SCA: LDL <2,59 mmol/L (<100mg/dL)
–Con SCA: LDL <1,8 mmol/L (<70mg/dL)–Con SCA: LDL <1,8 mmol/L (<70mg/dL)
•PA:•PA:
–Sin diabetes o insuficiencia renal:<140/90 mm Hg–Sin diabetes o insuficiencia renal:<140/90 mm Hg
–Con diabetes o insuficiencia renal):<130/80 mm Hg–Con diabetes o insuficiencia renal):<130/80 mm Hg
•Glucemia:•Glucemia:
–HbA1c <7,0%–HbA1c <7,0%
•Terapia antiagregante•Terapia antiagregante
•Si existiera, tratar la claudicación con:•Si existiera, tratar la claudicación con:
–Ejercicio–Ejercicio
–Terapia farmacológica–Terapia farmacológica
Una acción temprana yagresiva frente a la EAP esimportante para reducir elriesgo CV y episodioscerebrovasculares
Módulo 4: riesgo residual enEAP
52
Paciente diagnosticado de EAP:1 año después
Presentación
Sr. X, ahora paciente de 60 años, dadode alta tras IM agudo
Medicación actual
Ramipril, simvastatina, glibenclamida,AAS
53
Sr. X: valoración del riesgo
–A pesar del tratamiento para reducir los factores de riesgo(incluyendo AAS), el Sr. X sufrió un episodioaterotrombótico
–¿Cual es el riesgo de un episodio aterotrombóticorecurrente?
54
Reducciones del riesgo de EAP:estatinas
–HPS: el tratamiento con estatinas permite reducir el riesgoun 25% después de 5 años
Heart Protection Study (HPS) Group. Lancet 2002;360:7–22.
55
Reducciones del riesgo de EAP:IECAs
–HOPE: el tratamiento conramipril consigue una reduccióndel riesgo del 27% tras 4,5 añosen pacientes asintomáticos conITB ≤0,9
Ostergren J et al. Eur Heart J 2004;25:17–24.
Mortalidad CV, IM e ictus enpacientes con EAP tratadoscon ramipril
Días de seguimiento
0,0
0,1
0,2
0,3
0,0
0,1
0,2
0,3
Placebo
Ramipril
EAPasintomatica
ITB 0,9
EAPclínica
HOPE, Heart Outcomes Prevention Evaluation
56
Reducciones del riesgo de EAP:tratamientos antihiperglicémicos
–UKPDS: un estricto control de la glucemia consulfonilureas consiguen una reducción del 12% en lasvariables relacionadas con la diabetes a los 10 años,consecuencia de una reducción del 25% en el riesgode episodios microvasculares1
–El control de la glucemia con metformina en pacientescon sobrepeso, consigue una reducción del 42% en elriesgo de muerte relacionada con la diabetes(incluyendo muerte CV)2
1. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:837–853.
2. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:854–865.
57
Resumen de la reducción relativa delriesgo
Tratamiento
Paciente
RRR
IECAs1
EAP asintomática (ITB≤0,9)
27% RRR en muerte CV, IM oictus (comparado con placebo)
Estatinas2
Pacientes con EAP (± otra enfermedad CV ±diabetes)
25% RRR en muerte CV, IM oictus (comparado con placebo)
Metformina3
Pacientes con sobrepeso y con diabetes (noexclusivamente pacientes con EAP)
32% en cualquier variablerelacionada con diabetes(incluyendo muerte CV)
(comparado con régimen demedidas dietéticas)
Terapiaantiagregamte4
Pacientes con enfermedad CV establecida ocondiciones predisponentes
23% en muerte CV, IM o ictus(comparado con placebo)
1. Ostergren J et al. Eur Heart J 2004;25:17–24.
2. Heart Protection Study Group. Lancet 2002;360:7–22.
3. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:854–865.
4. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ 2002;324:71–86.
58
Riesgo Residual
Basado en la reducción del 25% del riesgo relativo (RRR)observado en pacientes con EAP tratados con simvastatinaen el HPS
Heart Protection Study Group. Lancet 2002;360:7–22.
Reduccióndel riesgocon estatinas:25%
Riesgo residualdel 15%
Riesgo CV a los 10 años (%)
20
15
0
5
10
15
20
25
Riesgo CV en el momento de consulta
Riesgo CV tras tratamiento con simvastatina
59
Índices de tratamiento en pacientes con EAPreclutados en el estudio REACH (incluyendoaquéllos con enfermedad polivascular)
Bhatt DL et al. JAMA 2006;295:180–189.
Cilostazol, pentoxifilina,buflomedilo o naftidrofuril
Al menos unantihipertensivo
Al menos un agenteantiagregante
Al menos un tratamientoantidiabético
Al menos un agentehipolipemiante
28,7
92,4
81,7
85.6
70
0
20
40
60
80
100
Pacientes (%)
60
Tasas de control en pacientes con EAPreclutados en el estudio REACH(incluyendo aquéllos con enfermedadpolivascular)
Bhatt DL et al. JAMA 2006;295:180–189.
PA objetivo: ≤140/90 mmHg
CT objetivo: ≤ 5,18 mmol/L (≤ 200 mg/dL)
33.3
19
0
20
40
60
80
100
Objetivo CT
alcanzado
Objetivo PA
alcanzado
% pacientes
61
La población con EAP tiene un altoriesgo de episodios aterotrombóticos:resultados del estudio REACH a 1 año
EAC, enfermedad coronaria
*AIT, angina inestable u otro episodio arterial isquémico incluyendo empeoramiento de EAP
REACH: Reduction of Atherothrombosis for Continued Health
Steg PG et al. 55th Annual Scientific Session of the ACC, 2006. Available at:http://acc06online.acc.org/Lectures.aspx?sessionId=30&date=12. Accessed 28/06/06.
Muerte
CV
IM
no mortal
Ictus
no mortal
Muerte CV/IM/ictus
Muerte CV/IM/ictus /
hospitalización*
Episodios (%)
p<0,001
Casi 1 de cada 5 pacientes con sóloEAP fallecen debido a causas CV,sufren un IM o ictus, o requierenhospitalización en el 1er año
1,5
1,4
0,9
3,1
13,3
1,2
1
0,6
2,3
18,2
0
5
10
15
20
25
EAC solo
EAP solo
62
REACH: tasa de episodios a 1 añosegún diagnóstico principal
% pacientes con episodios
Tasas ajustadas según edad y factores de riesgo
Steg PG et al. 55th Annual Scientific Session of the ACC, 2006. Available at:http://acc06online.acc.org/Lectures.aspx?sessionId=30&date=12. Accessed 28/06/06.
1,8
1,5
1,4
3,8
1,8
1
3,6
5,3
2,4
1,3
1,7
4,3
0
1
2
3
4
5
6
Muerte CV
IM no mortal
Ictus no mortal
Muerte/IM/ictus
Enfermedad Coronaria
Enfermedad Cerebrovascular
EAP
63
REACH: tasa de episodios a 1 año enpacientes con enfermedad polivascular
Steg PG et al. 55th Annual Scientific Session of the ACC, 2006. Available at:http://acc06online.acc.org/Lectures.aspx?sessionId=30&date=12. Accessed 28/06/06.
EAC sólo
EAP sólo
EAC + EAP
EAC + EAP + Enf. cerebrovascular
Índice de Episodios (%)
1,5
1,4
0,9
3,1
13,3
1,2
1
0,6
2,3
18,2
2,9
1,4
1,3
4,8
23,3
3,6
1,8
4
7,4
26,9
0
5
10
15
20
25
30
Muerte CV
IM no mortal
Ictus no mortal
Muerte CV/ IM/
Ictus
Muerte CV/ IM/
Ictus u
hospitalización
EAC = enfermedad coronaria. EAP = enfermedad arterial periférica
64
RECORDAR
ACTUAR
Riesgo residual: puntos clave
Gestionar los factores deriesgo de forma intensivaGestionar los factores deriesgo de forma intensiva
Optimizar el tratamientopara reducir el riesgoresidualOptimizar el tratamientopara reducir el riesgoresidual
A pesar de el tratamientocon IECAs, estatinas yAAS, los pacientes conEAP continúan en riesgo deepisodiosaterotrombóticos. Tras unepisodio, los pacientesestán en riesgo permanentede padecer un episodiorecurrente
Módulo 5: Terapiaantiagregante y optimizacióndel tratamiento para reducir elriesgo residual
66
Paciente diagnosticado de EAP con IMprevio: optimización del tratamiento
–¿Cómo puede optimizarse el tratamiento del Sr. X?
–Al Sr. X se le había prescrito previamente AAS. ¿Quéalternativas consideraría?
67
La activación plaquetaria es un pasoclave en la aterotrombosis
Forma lisa, discoide, deplaquetas no activadas
Adaptado de www.akh-wien.ac.at/biomed-research/htx/anatomy.htm. Accessed 31 October, 2002.(Con permiso del Center of Biomedical Research, University of Vienna).
Forma espinosa,esférica de plaquetasactivadas
68
Modo de acción de los fármacosantiagregantes
Schafer AI. Am J Med 1996;101:199–209.
TXA2 = tromboxano A2
ADP = adenosín difosfato
COX = ciclooxigenasa
Clopidogrel
Es un inhibidor potente yespecífico de la agregaciónplaquetaria dependiente delADP
AAS es un inhibidor de laenzima COX y de laagregación plaquetariadependiente deltromboxano A2
TXA2
PLAQUETA
Receptor ADP
Vía del TXA2
Receptor TXA2
COX
ADP
Vía del ADP
C
69
La terapia antiagregante es necesariapara prevenir la activación de lasplaquetas
–Muchas de las estrategias dirigidas a reducir el riesgototal de un episodio aterotrombótico implican unademora de la aterogénesis
–La terapia antiagregante es clave para una estrategiacoherente de la reducción del riesgo, porque laactivación plaquetaria es una etapa que conduce a latrombosis y, posiblemente, a un episodioaterotrombótico
70
Recomendaciones clave sobreantiagregantes en las guías TASC II
Norgren L, Hiatt WR (eds) et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33(Suppl. 1):S1–S75.
–A todos los pacientes sintomáticos, con o sin antecedentes deotra enfermedad cardiovascular, se les debería prescribir untratamiento antiagregante a largo plazo para reducir el riesgode morbilidad y mortalidad cardiovasculares [A]
–AAS es eficaz en los pacientes con EAP que tambiénpresentan evidencias clínicas de otros tipos de enfermedadcardiovascular (coronaria o carotídea) [A]
–Puede considerarse el uso del AAS en pacientes con EAP sinevidencias clínicas de otros tipos de enfermedadcardiovascular [C]
–Clopidogrel es eficaz en la reducción de episodioscardiovasculares en pacientes con EAP sintomática, con o sinotras evidencias clínicas de enfermedad cardiovascular [B]
71
La terapia antiagregante reduce elriesgo de episodios aterotrombóticosen EAP con independencia de lossíntomas o la intervención empleada
Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ 2002;324:71–86.
% odds ratio
Mejor terapiaantiagregante
Peor terapiaantiagregante
% Reducciónde riesgo
Claudicación intermitente
Injerto periférico
Angioplastia periférica
Todos
23 (9)
22 (16)
29 (35)
23 (8)
1,0
1,5
2,0
0,5
0
72
Recomendaciones de ADA para laterapia antiagregante en pacientesdiabéticos
–Las recomendaciones de la ADA son:
–“Los pacientes diabéticos deberían estar con unagente antiagregante (por ej. AAS o clopidogrel) deacuerdo con las guías actuales”
–“Aquellos pacientes con diabetes y EAP puedenbeneficiarse más con la administración declopidogrel”
American Diabetes Association. Diabetes Care 2003;26:3333–3341.
73
CAPRIE: datos de clopidogrel enpacientes con diabetes*
Incidencia de IM, ictus, muerte vascular u hospitalización porepisodios isquémicos o hemorrágicos
1. Bhatt DL. Am Heart J 2000;140:67–73;
2. Jarvis B and Simpson K. Drugs 2000;60:347–377.
AAS
325 mg/día
Clopidogrel
75 mg/día
Todos
pacientes CAPRIE¹
Diabetes²
Diabetes tratada
con insulina2
11†
21†
38†
137
177
215
126
156
177
0
50
100
150
200
250
300
Incidencia por 1000 pacientes/año
n=1914
n=1952
n=9553
n=9546
Sin datos
p=0,042
p=0,106
p=0,011
*Como CAPRIE no estaba diseñado para evaluar la eficacia de subgrupos individuales, no está claro si las diferenciasen la RRR según las condiciones de si son reales o producto del azar.
†Episodios prevenidos por 1000 pacientes/año con AAS (reducción absoluta del riesgo)
74
Aumentar la dosis de AAS noimplica un incremento de la eficacia
Dosis de AAS
500–1500 mg día
160–325 mg día
75–150 mg día
<75 mg día
Cualquier dosis de AAS
0.0
0.5
1.0
1.5
Mejor AAS
Mejor control
% reducción riesgo*
23%2
(p<0,0001)
*Episodios vasculares: IM, ictus o muerte vascular
Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ 2002;324:71–86.
75
CAPRIE: RRR del 8,7% en la poblacióntotal tratada con clopidogrel
Tasa acumulada de episodios tras 3 años de seguimiento
(IM, ictus isquémico o muerte vascular)
CAPRIE, Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischaemic Events
CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329–1339;
Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ 2002;324:71–86.
Meses de seguimiento
RRR8,7%*
(95% CI:0,3 a 16,5)
0
4
8
12
16
0
3
6
9
12
15
18
21
24
27
30
33
36
Tasa acumulada de episodios (%)
Aspirina
p=0,043; n=19.185
Clopidogrel
*Análisis ITT
RRR adicional al 23% de RRRcorrespondiente a AAS solo
76
CAPRIE: RRR 23,8% en EAP conclopidogrel
CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329–1339.
pacr: pacientes/año en riesgo
RRR*: 23,8%(95% CI: 8,9–36,2)p=0,0028
Tasas de IM, ictus o muerte CV
4,86
3,71
0
1
2
3
4
5
6
AAS (pacr=5.797)
Clopidogrel (pacr=5.795)
Índice de Episodios/año (%)
*Como el ensayo CAPRIE no fue diseñado para evaluar laeficacia de subgrupos individuales, no está claro si lasdiferencias en RRR por las condiciones de calificación sonreales o un producto del azar
77
CAPRIE: RRR 22.7% en pacientes conenfermedad polivascular
CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329–1339.
pacr: pacientes/año con riesgo
RRR*: 22,7%(95% CI: 4,9–37.2)
Tasas de IM, ictus o muerte CV
10,74
8,35
0
2
4
6
8
10
12
AAS (pacr=1.825)
Clopidogrel (pacr=1.963)
Tasa de episodios/año (%)
*Como el ensayo CAPRIE no fue diseñado para evaluar laeficacia de subgrupos individuales, no está claro si lasdiferencias en RRR por las condiciones de calificación sonreales o un producto del azar
78
CAPRIE: seguridad y tolerabilidad
Pacientes (%)
Clopidogrel(n=9.599)
AAS*(n=9.586)
Hemorragia GI
2,0
2,7
Hospitalización debida ahemorragia GI
0,7
1,1
Úlceras GI
0,7
1,2
Hemorragia intracraneal
0,4
0,5
Neutropenia severa
0,04
0,02
Aunque el riesgo de aparición de mielotoxicidad es baja, esta posibilidad deberíaconsiderarse cuando un paciente en tratamiento con clopidogrel tiene fiebre o signos deinfección
* Del estudio CAPRIE se excluyeron los pacientes con antecedentes de intolerancia a AAS
GI: gastrointestinal
CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329–1339.
79
Pacientes con EAP diagnosticada e IMprevio: optimización del tratamiento
–El tratamiento con AAS se sustituyó por clopidogrel
–Las dosis de IECAs y estatinas se aumentaron deforma adecuada
–Se dieron indicaciones sobre cambios del estilo devida: reducción de peso y control de los lípidos
80
RECORDAR
ACTUAR
Optimización del tratamiento:puntos clave
Incluir un agente antiagregante(AAS o clopidogrel) en laestrategia global para reducirel riesgoIncluir un agente antiagregante(AAS o clopidogrel) en laestrategia global para reducirel riesgo
Clopidogrel es eficaz enpacientes con EAP1Clopidogrel es eficaz enpacientes con EAP1
La terapia antiagregante esclave en la prevención deepisodios aterotrombóticos
La optimización deltratamiento implicaasegurar que cada pacienterecibe el tratamiento másapropiado y eficaz
1. CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329–1339.
Diapositivas de Back-up
82
Papel de la enfermera especializadaen la consulta
–Valoración del paciente
–Preparación para exploracióny pruebas diagnósticas (ej.ITB)
–Educación y consejo alpaciente
–Manejo de lesiones
Desarrollado conShiela Dugdill, Freeman Hospital, Newcastle, UK
83
Papel de la enfermera especializadafuera de la consulta
–Gestión del personal
–Investigación y desarrollo (ej. nuevos procedimientos ointervenciones)
–Iniciativas de educación al paciente
–Iniciativas para las buenas prácticas y desarrolloprofesional continuado
–Control clínico: asegurarse que su práctica clínica diariaestá basada en la evidencia y que se ajusta a losprotocolos recomendados
Desarrollado conShiela Dugdill, Freeman Hospital, Newcastle, UK
84
La presencia de EAP es un predictor demortalidad hospitalaria en pacientescon IM
Guerrero M et al. Am J Cardiol 2005;96:649–654.
Sin EAP (n=2745)
EAP (n=301)
0
30
60
90
120
150
180
210
240
270
300
330
360
80
82
84
86
88
90
92
94
96
98
100
p<0,0001
Días
Supervivencia (%)
85
Costes sanitarios por paciente conEAP y año (USA)
Margolis J et al. J Manag Care Pharm 2005;11:727–734.
*IM, ictus, AIT o amputación
*
Hospitalización
75%
Angioplastia
3%
Laboratorio/diagnóstico
1%
Consultas externas
1%
Agentes antiagregantes +
fármacos para tratamiento de IC
2%
Agentes antihipertensivos
5%
Bypass arterial
4%
Agentes hipolipemiantes
3%
Urgencias
1%
Embolectomía,
aterectomía
3%
Stent
2%
–Número depacientes:6,67 millones
–Gasto totalatribuible aEAP: 5.955 $por paciente yaño
86
EAC estaba presente en la mayoría delos pacientes con EAP en una clínica decirugía vascular con fines académicos
n=561
Sukhija R et al. Cardiol Rev. 2005;13:108–110.
65
54
25
0
10
20
30
40
50
60
70
EAC
Claudicación
intermitente
Cirugía vascular o
amputación
Pacientes (%)
EAC = Enfermedad coronaria
87
La EAP se asocia a niveles elevadosde marcadores de inflamación
McDermott MM et al. Am Heart J 2005;150:276–281.
–Refleja el proceso inflamatoriosistémico de la ateroesclerosis
–No está claro si reduciendo losmarcadores (ej. con ejercicio) sealcanza una menor incidencia yse disminuye la progresión deEAP
Fibrinógeno
IL-6
PCR
31,8
25,6
0
10
20
30
40
EAP (n=107)
No EAP (n=848)
mg/L
1,65
1,37
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
1,6
1,8
EAP (n=107)
No EAP (n=848)
pg/mL
10,66
10,16
9,7
9,9
10,1
10,3
10,5
10,7
EAP (n=107)
No EAP (n=848)
μmol/L
88
Mejora en los índices de tratamiento enHolanda en un periodo de 22 años
Feringa HHH et al. J Am Coll Cardiol 2006;47:1182–1187.
Estatinas
IECAs
Beta-bloqueantes
AAS
15
21
27
27
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
1983–1989
1990–1994
1995–1999
2000–2004
Uso de AAS (%)
12
22
30
30
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
1983–1989
1990–1994
1995–1999
2000–2004
Uso de IECAS (%)
17
21
28
40
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
1983–1989
1990–1994
1995–1999
2000–2004
Uso de Beta-bloqueantes (%)
13
14
26
32
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
1983–1989
1990–1994
1995–1999
2000–2004
Uso de estatinas (%)
89
Existe una relación inversa entre elITB y un indicador de agregaciónplaquetaria
–La formación de pequeñosagregados plaquetarios esun indicador del proceso deagregación
–La propensión a formaragregados es mayorcuando el ITB es bajo
–Teóricamente, estosupondría un incrementodel riesgo deaterotrombosis (aunque nose haya estudiado aquí)
r: coeficiente de correlación
Kudoh T et al. Thromb Res 2006;117:263–269.
Correlación entre pequeñosagregados plaquetarios e ITB
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
1,2
1,4
ITB
5,0
7,0
9,0
11,0
13,0
Log pequeños agregados plaquetarios
p<0,0001
r=–0,42
n=130
90
Episodios (%)
Los pacientes con ITB bajo y PCR altatienen el riesgo más alto de unepisodio aterotrombótico
Beckman JA et al. Am J Cardiol 2005;96:1374–1378.
n=110
Seguimiento medio: 2,25 años
Episodio: muerte, IM e ictus
ITB ≥0,9
ITB ≥0,9
ITB <0,9
ITB <0,9
0
5
10
15
20
25
30
PCR >1 mg/L
PCR <1 mg/L