Terapia Familiar Breve

ABORDAJE FAMILIAR BREVEMódulo 3 Pacientes somatomorfos y difícilesCONCEPCIÓN - CHILEMarzo 2005

JOSÉ LUIS RODRÍGUEZ-ARIAS PALOMODr. en PsicologíaHospital “Virxe da Xunqueira”C/ Recheo s/n 15270 Cee - A CoruñaJose.Luis.Rodriguez-Arias.Palomo@sergas.es

rodarias @correo.cop.es

¿QUÉ MANTIENE EL PROBLEMA?

Los Beneficios Secundarios del síntoma.

Algún patrón de refuerzos inapropiados.

Algún conflicto personal de naturaleza inconsciente.

Una necesidad de atención social, o de control, opoder.

Algún conflicto en la estructura de la familia.

Las Soluciones intentadas son ineficaces.

¿QUÉ ES UN PROBLEMA?

QUEJA

“SOLUCIONES

INEFICACES”

IMPOSIBILIDAD DE RESOLVER

PAUTA REDUNDANTE

INFORMACIÓN DE LA FAMILIA

SOLUCIONES

CONSTRUIR UNCÍRCULO VICIOSO

DENOMINADORES COMUNES DELAS SOLUCIONES INTENTADAS

INTENTAR FORZARALGO QUE SÓLOPUEDE OCURRIR

ESPONTÁNEAMENTE

INTENTAR CONSEGUIRSUMISIÓN MEDIANTE

LA “LIBRE ACEPTACIÓN”

CONFIRMAR LASSOSPECHAS DELACUSADOR MEDIANTELA AUTODEFENSA

INTENTAR LLEGAR AUN ACUERDO

MEDIANTE OPOSICIÓN

INTENTAR DOMINAR

UN ACONTECIMIENTOTEMIDO

APLAZÁNDOLO

¿Es la situación vaga?

¿Hay un objetivo?

¿Hay excepciones?

¿Están relacionados

objetivo y excepciones?

¿Están relacionados

objetivo y excepciones?

¿La excepción es

deliberada?

¿La excepción es

deliberada?

Prescripción centrada

en el objetivo

Prescripción centrada

en el objetivo

Prescripción del tipo

“haga algo diferente”

Prescripción del tipo

“haga algo diferente”

Prescripción

de “predicción”

Prescripción

de “predicción”

Prescripción “de fórmula”

CÓMO DISEÑAR TAREAS

Prescripción tipo

“hágalo más”

Prescripción tipo

“hágalo más”

Sin tarea

¿Hay un proyecto

conjunto de trabajo?

¿Hay un proyecto

conjunto de trabajo?

Sí

INTERVENCIÓN DESDE LASSOLUCIONES INTENTADAS

FORZAR LOESPONTÁNEO

- Prescripción síntoma.

- Redefinir el síntomacomo algo positivo.

DOMINAR APLAZANDO

- Enfrentarse y fracasar.

-Divulgar en lugar de ocultar.

CONFIRMAR AL

AUTODEFENDERSE

- Confirmar sospechas.

- Interferir comunicación.

ACORDAR MEDIANTE

OPOSICIÓN

- Maniobras sumisivas.

- Utilizar la “resistencia”

SOMETER MEDIANTE

“LIBRE ACEPTACIÓN”

- Peticiones directas y claras

- Dar autonomía/libertad.

“SOLUCIONESINTENTADAS”

GIRO DE 180ºGIRO DE 180º

LA SOLUCIÓN AL PROBLEMA DELA FAMILIA ES:

LO QUE YA ESTÁRESOLVIENDO EL PROBLEMA(EXCEPCIONES)

LO CONTRARIO DE LO QUELO MANTIENE (SOLUCIONESINTENTADAS)

PRIMERA ENTREVISTARECOGIDA DE INFORMACIÓN

Fecha de la consulta y asistentes.

Objetivos:

Queja:

Atribuciones

Soluciones Intentadas:

Cambio Pretratamiento:

Excepciones:

Comprador:

Comentarios/Intervenciones Terapéuticas:

¿Qué mantiene el problema?

Intervención.

Elogio:

Prescripción:

ENTREVISTAS SUCESIVASRECOGIDA DE INFORMACIÓN

Fecha, número de sesión y asistentes.

Modalidad de cumplimiento de latarea.

Mejoría

Punto de vista del sistema terapéutico.

Punto de vista del sistema familiar.

Contenidos de la sesión.

Comentarios/intervencionesterapéuticas.

Intervención.

Elogio:

Prescripción:

MODALIDADES DECOOPERACIÓN

LITERAL

MODIFICADA

OPUESTA

VAGA

NULA

Darprescipciones

directas.

Darprescipciones

amplias,

modificables

o con distintas

alternativas.

Prescribir loopuesto.

Darprescipciones

Vagas.Narrar

historias.

No prescribir.

Informar con

metáforas ohistorias como

otrosresolvieron

sus problemas.

Quien se queja y lo pasa mal es el cliente/paciente; es él, por tanto, el másinteresado en colaborar con el terapeuta para conseguir sus propios objetivos.

ABORDAJE FAMILIAR BREVEMódulo 3 Pacientes somatomorfos y difícilesCONCEPCIÓN - CHILEMarzo 2005

JOSÉ LUIS RODRÍGUEZ-ARIAS PALOMODr. en PsicologíaHospital “Virxe da Xunqueira”C/ Recheo s/n 15270 Cee - A CoruñaJose.Luis.Rodriguez-Arias.Palomo@sergas.es

rodarias @correo.cop.es

PACIENTES DIFÍCILES

El trastorno de personalidad: inestabilidad, sensación de vacío,automutilación, extremista.

Falsos embarazos.

Los que basan su mejoría en el cambio de los demás.

La infidelidad de la pareja.

Dificultades de inserción.

Los que insisten en dolencias físicas.

Los oposicionistas.

Los adictos a comer en exceso.

Las amenazas de suicidio.

Cuando hay beneficios secundarios.

Las adiciones: rehabilitarse de algo que produce placer.

Anorexia.

PACIENTES DIFÍCILES

Los policonsultantes.

Los problemas socioeconómicos

Los pacientes rehenes.

Pacientes extremadamente sometidos.

La mujer climatérica.

Los que se presentan victimizados.

Los que tienen poca adherencia al tratamiento.

Los pacientes terminales.

Los que piensan que saben más que el terapeuta.

Las psicosis: con ideas delirantes.

Los pesimistas.

Los polidemandantes.

Los hipocondríacos

PACIENTES DIFÍCILES

Los que abandonan el tratamiento.

Los culpabilizados moralmente.

Los farmacodependientes.

Los que se oponen al tratamiento por sus creencias.

El abuso sexual en niños.

El duelo.

Los embarazos adolescentes no deseados.

PACIENTES DIFÍCILES

Riesgo para la vida.

Violencia doméstica.

Riesgo de suicidio.

Trastornos de alimentación.

Juicio de realidad alterado.

Dificultades en la Relación Terapéutica.

El comprador fingido.

El paciente restrictivo.

Pacientes que se sitúan en el límite de los conocimientosprofesionales.

Pacientes hiperfrecuentadores

Pacientes pluridemandantes.

Pacientes somatomorfos.

LÍMITE DE CONOCIMIENTOS

Pacientes hiperfrecuentadores.

Pacientes pluridemandantes.

Pacientes somatomorfos.

PROCESO GENERAL

SÍNTOMASFÍSICOS

ACUDE ALMÉDICO

EXPLORACIONESNECESARIAS: NIEGAPATOLOGÍA ORGÁNICA,DIAGNÓSTICO FUNCIONAL

NO ENTIENDE. VUELVE AQUEJARSE

RELACIÓN DEDESCONFIANZA

SI EL MÉDICO MANTIENE ELDIAGNOSTICO “FUNCIONAL”:RELACIÓN DE DESCONFIANZA;

SI TRATAMIENTO SINTOMÁTICO:

CONFIRMA LAS SOSPECHAS DELPACIENTE, CADA VEZ MÁSINCOMPRENDIDO.

LA FAMILIA TOMA PARTIDOPOR EL PACIENTE O POR ELMÉDICO. ROL DE MEDIADOR.

TR. POR SOMATIZACIÓN

Criterios DSM IV.

A: Múltiples síntomas físicos, antes de los 30 años yque persiste varios años.

B: 4 síntomas dolorosos, 2 gastrointestinales, 1sexual y 1 pseudoneurológico.

C: No presencia de enfermedad médica conocida o sila hay el grado de afectación es excesivo.

D: Los síntomas no son ni intencionales, nisimulados.

Tr. Somatomorfo Indiferenciado:

Mismos criterios que para el trastorno porsomatización, pero menos exigentes.

TR. DE CONVERSIÓN

Criterios DSM IV.

A: Síntomas que afectan a funciones motorasvoluntarias o sensoriales

B: “Se considera que los factorespsicológicos están asociados al síntoma oal déficit debido a que el inicio o laexacerbación del cuadro vienen precedidospor conflictos u otros desencadenantes”

C: No intencional, ni simulado.

D: No presencia de enfermedad médicaconocida.

TR. POR DOLOR

Criterios DSM IV.

A: Dolor en una o más zonas delcuerpo.

B: Malestar clínicamente significativo.

C: “Se estima que los factorespsicológicos desempeñan un papelimportante en el inicio, la gravedad,la exacerbación o la persistencia deldolor.

D: No simulado, ni producidointencionadamente.

INTERVENCIONES ESPECÍFICAS

Soluciones ineficaces: “El intento de llegar aun acuerdo mediante oposición.”

Aceptar las quejas y reconocer las propiaslimitaciones.

Mantener y mejorar la calidad de vida apesar del malestar orgánico.

Colocar el malestar en un lugar que nomoleste.

Trabajar con las excepciones.

HIPOCONDRÍA

Miedo a tener alguna enfermedad grave.

La preocupación persiste a pesar de lasexploraciones y explicaciones médicasapropiadas.

No delirante

Malestar clínicamente significativo.

DISMÓRFICO CORPORAL

Criterios DSM IV.

A: “Preocupación por algún defectoimaginado del aspecto físico. Cuando hayleves anomalías físicas, la preocupación esexcesiva”

Malestar clínicamente significativo. Nopresencia de otro trastorno.

INTERVENCIONES ESPECÍFICAS

Soluciones Ineficaces:

“La confirmación de las sospechas del acusadormediante la autodefensa”

“El intento de dominar un acontecimiento temidoaplazándolo”

Confirmar las sospechas con la naturalincertidumbre de lo humano.

Confirmar, aumentar en forma benevolente yaceptadora las críticas sobre el aspecto físico.

No quitarle “hierro”.

Hipocondría: Enfrentar lo temido: nombrar, hablar yreconocer lo temido.

Dismorfofobia: “Divulgar en lugar de ocultar”

HIPERFRECUENTADORES

El paciente demanda atención con más frecuenciade lo que el profesional considera necesario.

Revisar el concepto de “necesario”: ¿Pacienteinsatisfecho o dependiente?

Asegurar el correcto cuidado de su salud física.

Estrategia terapéutica:

Citar al paciente con más frecuencia de lo que éldesea.

Acoger con buena educación, pero estéril.

PACIENTES PLURIDEMANDANTES

Diferentes quejas/Un profesional

Priorizar las quejas en función de su demanda.

¿La queja va cambiando en el tiempo?

¿La queja cambia de forma errática?

Una queja/Varios profesionales

¿Cuestión de confianza?

¿Hay un problema de autoridad terapéutica?

RIESGO PARA LA VIDAViolencia Doméstica

No tolerar lo intolerable: la agresión es un delito.

¿Con quién trabajar?

Con la víctima.

Con el agresor.

Aceptación incondicional

Procesos Relacionales:

Escalada Simétrica.

Sumisión Libre.

Confirmar las Sospechas

Cuestionar la compatibilidad de las medidas terapéuticascon las medidas protectoras: judiciales o sociales.

RIESGO PARA LA VIDARiesgo de suicidio

Tipos de suicidio:

El que deriva de un estado de enajenación mental.

El que deriva de un proceso interpersonal.

El genuino suicidio.

Estrategias terapéuticas

Tratamiento farmacológico para corregir la enajenaciónmental.

Bloquear la amenaza: incitar a cumplirla.

Reflexión respetuosa: no convencer, pero sí cuestionar susargumentos.

RIESGO PARA LA VIDATr. de Alimentación

LA COLABORACIÓNDEL CONSULTANTE

- MOSTRAR CONFIANZA UNILATERAL

- EXCEPCIONES ALEAT0RIAS:

“TAREA DE PREDICCIÓN”

- EXCEPCIONES DELIBERADAS:

“HÁGALO MÁS”

- DEJAR AL MARGEN LA “CARNAZA

PSICOLÓGICA”

- PACTAR UN OBJETIVO RELATIVO A

LA ALIMENTACIÓN

- DEFINIR EL DENOMINADOR COMÚN

DE LAS SOLUCIONES INTENTADAS

- PLANTEAR UN GIRO DE 180º

LOS OBJETIVOSTERAPÉUTICOS

LAS SOLUCIONESINTENTADAS

LAS EXCEPCIONES ALPATRÓN

RIESGO PARA LA VIDAJuicio de Realidad Alterado

No es posible el abordaje psicoterapéutico:

Tratamiento farmacológico.

Trabajar con la familia:

Red de apoyo para evitar el ingreso.

Instruir para evitar que potencien los síntomas

Ingreso en Unidad de Agudos:

Dar tiempo para que el ingreso sea voluntario.

Condiciones del ingreso involuntario.

DIFICULTADES DE RELACIÓN

Negociar otro objetivo.

Trabajar con el másafectado.

Convertirlo en “auténticocomprador”.

No iniciar el tratamiento.

Presión para recibir undeterminado tratamiento.

Informaciones secretas.

Impedir la entrevista conotros familiares.

Intimidar al terapeuta.

“El Comprador Fingido”

“El Paciente Restrictivo”

¿CÓMO CONSEGUIR LACOLABORACIÓN?

Trabajar para conseguir sus objetivos.

Acomodarse a la postura del paciente.

Hacer uso de la capacidad de maniobra.

Es el paciente el que necesita al terapeuta y no al revés.

No apresurarse a tomar posición antes de que lo hayahecho el paciente.

Distribución de roles: el terapeuta es experto en sutrabajo; el paciente lo es en su vida.

Estar en disposición de finalizar el tratamiento.

SI FUNCIONA, HÁGALO MÁS.

SI NO FUNCIONA, NO LO REPITA.

SI NO ESTÁ ROTO, NO LO ARREGLE.

AXIOMAS DE LA TERAPIAFAMILIAR BREVE

En un mundo donde todo se complica sin cesar, donde todo seconvierte en tema de especialistas, donde la tecnología puntatodo lo invade, la línea terapéutica preconizada por el equipo dePalo Alto supone un oasis de umbrío en el que uno puededetenerse sin temor de que luego deba lamentarlo. No se hallaráen él jerga, ni palabrería huera, ni fórmulas sonoras ypretenciosas destinadas a una élite más o menos “bieninformada”, ni falsas expectativas, y menos aún la oscuraperspectiva de tener que emprender un largo y enojoso procesode adiestramiento (J.P. Jués).

ABORDAJE FAMILIAR BREVE

O’ Hanlon W.H. y Weiner-Davis M., En Busca de Soluciones.Barcelona: Paidós, 1990.

Fisch R. Weakland J.H. y Segal L. La Táctica del Cambio.Barcelona: Herder, 1988.

Real M.A., Rodríguez-Arias J.L., Real M. y de la Cueva F., TerapiaFamiliar Breve en Atención Primaria. elmedicointeractivo.com,Formación acreditada, Programa anual 2003. 4 Capítulos

Real Pérez M. Y cols. Terapia Familiar Breve: una opción para eltratamiento de los trastornos somatoformes en atención primaria.Aten. Primaria 1997; 27:514-520

Watzlawick P. Beavin J.H. y Jackson D.D. Teoría de la ComunicaciónHumana. Barcelona: Herder, 1983.

Selekman M. Abrir caminos para el cambio. Barcelona: Gedisa. 1996

BIBLIOGRAFÍA

Rodr{guez-Arias J.L., y cols. Aplicación de un Modelo de TerapiaFamiliar Breve en una Unidad de Salud Mental. En (Espina y Pumar)Terapia Familiar Sistémica: Teoría, Clínica e Investigación Madrid:Fundamentos, 1996

Rodríguez-Arias J.L., y cols. Psicoterapia Familiar Breve. Cómofacilitar el cumplimiento terapéutico a través de la modalidad decooperación de los pacientes. Aten. Primaria 2001; 27:514-520

Duncan, Hubble y Miller, Psicoterapia con casos imposibles.Barcelona: Paidós, 2003.

Fisch R., Cambiando lo incambiable: la Terapia Breve en casosintimidantes. Barcelona: Herder, 2002.

Rodríguez-Arias J.L., Otero M., Venero M., Ciordia N. y Fondó P.Estudio de Evaluación de Resultados en Terapia Familiar Breve.Papeles del Psicólogo, 2004. www.cop.es

BIBLIOGRAFÍA

ABORDAJE FAMILIAR BREVEMódulo 3 Pacientes somatomorfos y difícilesCONCEPCIÓN - CHILEMarzo 2005

JOSÉ LUIS RODRÍGUEZ-ARIAS PALOMODr. en PsicologíaHospital “Virxe da Xunqueira”C/ Recheo s/n 15270 Cee - A CoruñaJose.Luis.Rodriguez-Arias.Palomo@sergas.es

rodarias @correo.cop.es

PACIENTES DIFÍCILES

Negociar otro objetivo.

Trabajar con el másafectado.

Convertirlo en “auténticocomprador”.

No iniciar el tratamiento.

Presión para recibir undeterminado tratamiento.

Informaciones secretas.

Impedir la entrevista conotros familiares.

Intimidar al terapeuta.

“El Comprador Fingido”

“El Paciente Restrictivo”

LOS RESULTADOS

EVALUACIÓN DE RESULTADOS (1999/2001)

ESTUDIO DE SEGUIMIENTO (1999/2000)

Hospital “Virxe da Xunqueira” Cee – La Conuña

¿CUÁNDO EVALUAR?

PRIMERA SESION

ULTIMA SESION

SEGUIMIENTO

FUENTES

PACIENTE-CLIENTE

TERAPEUTA

OBSERVADORINDEPENDIENTE

PRUEBAS OBJETIVAS

V. SOCIOLÓGICAS

N = 785 Muestra 99/00/01

Edad Media = 29,70 años DT = 17,11

V. CLÍNICAS

DIAGNOSTICOS

V. ESPECÍFICAS DEL MODELO

V. ESPECÍFICAS DEL MODELO

VARIABLES

PACIENTE

CLIENTE

TERAPEUTA

OBSERVADOR

CRITERIOS

OBJETIVOS

PEOR

NO-CAMBIO

MEJOR

INFORME SOBRE LA QUEJA

OBJETIVOS

CUMPLIDOS

HABLA EN PASADO

NING./ALG./TODOS

INFORME SOBRE LA QUEJA

INFORME SOBRE EL PROCESO

CUESTIONARIO

Punto de vista de la Familia:

Valoración de la queja (Peor/Igual/Mejor)

Habla en pasado (Sí/No)

Punto de vista del Equipo terapéutico:

Valoración de la queja (Peor/Igual/Mejor)

Valoración del Proceso (Peor/Igual/Mejor)

Atribución de los cambios

Cambio de Conducta

Cambio de Valoración

Cambio en la Condiciones Ambientales

Valoración de los objetivos (Ninguno/Algunos/Todos)

Nueva Queja (Sí/No)

Abandono (Sí/No)

RESULTADOS

ABANDONO

EXITO

FRACASO

MEJORIA CLIENTE

MEJORIA OBSERVADOR

OBJETIVOS CUMPLIDOS

HABLA EN PASADO

NO ACUDEN A LA SEGUDA SESION

NO SATISFACE CRITERIOS DE EXITO

RESULTADOS FINALES

17,5%

82,5%

84,4%

15,6%

76,6%

23,4%

NÚMERO DE SESIONES

RESULTADOS

TRASTORNOS DE LACONDUCTA ALIMENTARIA

Dr. JOSE LUIS RODRÍGUEZ-ARIAS

Dr. en Psicología

Hospital “Virxe da Xunqueira”

Cee - A Coruña

Jose.Luis.Rodríguez-Arias.Palomo@sergas.es

rodarias@correo.cop.es

METANÁLISIS

RESULTADOS DE METANÁLISISANOREXIA

No hay metanálisis que contrasten la eficacia de los diversos enfoquespsicoterapéuticos, ni comparaciones con abordajes farmacológicos.

La mortalidad de las anoréxicas (5,9%) es superior a la de mujerespacientes psiquiátricas y a la de la población general de mujeres de sugrupo de edad (Sullivan P.F. 1995).

Las anoréxicas sobrestiman su masa corporal (Smeets M.A. 1997).

No se han encontrado predictores de resultado (Herzog T. Y HartmannA- 1997).

La distorsión de la imagen corporal no es un signo universal del TCA yno tiene que ver con un déficit perceptivo, sino con una insatisfacciónde la evaluación cognitiva del propio cuerpo (Skrzypek S. 2001).

RESULTADOS DE METANÁLISISBULIMIA

No se han demostrado diferencias entre los diferentes modelos psicoterapéuticosen cuanto a efectividad (Hartmann et al. 1992 y McGown A. y Whitbread J. 1995).

La Terapia Cognitivo-Conductual tiene efectos favorables a corto plazo que seatenúan tras el periodo de seguimiento (Lewandowski L.M. et al. 1997).

La psicoterapia tiene efectos superiores (39%) a los antidepresivos (20%) conuna tasa de abandonos inferior (19% y 40%). (Bacaltchuk J. et al. 1999).

La combinación de psicoterapia y antidepresivos demuestra efectos superioresque cada uno de los abordajes aisladamente. (Pst. 36%, Pst. + Antd. 49%; Antd.23%, Antd. + pst. 42%) (Bacaltchuk J. et al. 2000).

Los antidepresivos han demostrado efectos superiores al placebo en ladisminución de los síntomas a corto plazo. (Bacaltchuk J. et al. 2000).

No se han demostrado diferencias ni en la eficacia, ni en la tolerancia entre lasdiferentes clases de antidepresivos (Bacaltchuk J. et al. 2000).

RESULTADOS DE METANÁLISIST.C.A.

Se confirma la superioridad de los tratamientospsicológicos frente a los antidepresivos para bulimianerviosa. Los estudios combinados parecen tenerresultados similares a los tratamientos psicológicosaisladamente (Jacobi C. el al. 1997).

No hay buenos estudios controlados para la anorexianerviosa (Jacobi C. el al. 1997).

RESULTADOS DE METANÁLISIST.C.A.

La probabilidad de que los pacientes con TCA tengan un déficitperceptivo es escasa (Cash T.F. 1997).

La mayoría de los estudios preventivos se centran en el cambio individualy no en las intervenciones en el contexto social amplio. No se informa de laeficacia de los mismos (Austin S.B. 2000).

Resultados inconsistentes en cuanto a la comorbilidad de los Trastornos dePersonalidad y los TCA. No se constatan diferencias entre Anorexia yBulimia (Rosenvinge J.H. 2000).

Pequeña relación, pero significativa, entre TCA y abuso sexual. Senecesita saber qué aspectos de los TCA, son influenciados por qué tipos deabuso sexual (Smolak L. Murnen S.K., 2002).

OTROS RESULTADOS DEMETANÁLISIS

En la mayor parte de los trastornos mentales aumenta el riesgode suicidio respecto de la población general, excepto en retrasomental y demencia. Este riesgo es más alto en los trastornosfuncionales que en los orgánicos (Harris E.C. 1997).

Castro Dono C. y cols. Autolisis y anorexia nerviosa en Galicia.2000. Las anorexias nerviosas con manifestaciones suicidas:

Más conductas bulímicas y vómitos autoinducidos.

Mayor número de ingresos.

La EE es mejor predictor de recaída en los trastornos del estadode ánimo y en los TCA, que en la esquizofrenia (Butzlaff R.L.1998).

TERAPIA FAMILIAR BREVE

1.NO TODOS LOS TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN SONCASOS GRAVES

2.TRABAJAR CON QUIEN ESTÁ DISPUESTO A COLABORAR

3.CONFIAR EN EL CLIENTE/PACIENTE

4.EL PROBLEMA ES LA SOLUCIÓN

5.TRABAJAR CON EL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO

1. NO TODOS LOS TCA SONGRAVES

2. “TRABAJAR CON QUIEN ESTÁDISPUESTO A COLABORAR”

Con la paciente

Con la familia

Con ambas

En conjunto

Por separado

En conjunto y por separado

3. “CONFIAR EN ELCLIENTE/PACIENTE”

Aceptar inicialmente sus puntos de vista en cuantopeso, imagen corporal, etc.

Atribuciones de control interno. Las personas somosdueñas y responsables de lo que hacemos, de lo quepensamos y de lo que sentimos.

Definir unos objetivos relativos al comportamientoalimentario compatibles con la salud.

Abordar directamente el tema de la alimentación.

CÍRCULO VICIOSO I

COMERMENOS

INSISTENCIAEN COMER

CÍRCULO VICIOSO II

ATRACCIÓNPROHIBIDO

PROHIBIDOCOMER

CONSIGUEADELGAZAR

METAS MÁSEXIGENTES

FUERZA DEVOLUNTAD

CÍRCULO VICIOSO III

CÍRCULO VICIOSO IV

ATRACÓN

VÓMITO

CÍRCULO VICIOSO V

INTRUSIÓN

CONTROL

RETRAIMIENTO

RECHAZO

CÍRCULO VICIOSO VI

MENTIRAS

DESCONFIANZA

¿QUIÉN EXHIBE LASSOLUCIONES INEFICACES?

El Paciente

La Familia

Los Profesionales

SOLUCIONES DEL PACIENTE

Mejorar la autoimagen: Tomar las partes por el todo.

Se esfuerzan en comer menos: HAMBRE

Cuando lo consiguen desarrollan la fuerza de voluntad que lespermite proponerse metas cada vez más exigentes.

Cuando no lo consiguen se desarrolla la “atracción por loprohibido”.

Conductas compensatorias: vómitos, laxantes, diuréticos,ejercicio físico excesivo.

Comer a solas o a escondidas.

Pesar y medir las cantidades de alimentos.

Comer sólo determinado tipo de alimentos.

Excesivo control a las horas de las comidas, seguido de undescontrol entre horas.

SOLUCIONES DE LA FAMILIA

Insistir para que coma más.

Vigilar para que no vomite, no uselaxantes.

Desconfianza, sospechas, acusaciones.

Control de palabra y descontrol en loshechos.

SOLUCIONES DE LOSPROFESIONALES

Tratar todos los TCA como si fueran graves.

Expectativas pesimistas que funcionan comoprofecía autocumplidora.

Considerar crónico lo que no sabemosresolver.

Dedicar tiempo a resolver otros problemaspara evitar abordar el comportamientoalimentario.

INTERVENCIONESGENERALES

LA COLABORACIÓNDEL CONSULTANTE

- MOSTRAR CONFIANZA UNILATERAL

- EXCEPCIONES ALEAT0RIAS:

“TAREA DE PREDICCIÓN”

- EXCEPCIONES DELIBERADAS:

“HÁGALO MÁS”

- DEJAR AL MARGEN LA “CARNAZA

PSICOLÓGICA”

- PACTAR UN OBJETIVO RELATIVO A

LA ALIMENTACIÓN

- DEFINIR EL DENOMINADOR COMÚN

DE LAS SOLUCIONES INTENTADAS

- PLANTEAR UN GIRO DE 180º

LOS OBJETIVOSTERAPÉUTICOS

LAS SOLUCIONESINTENTADAS

LAS EXCEPCIONES ALPATRÓN

“TRABAJAR CON ELCOMPORTAMIENTOALIMENTARIO”

Evitar la “evitación”

“Chantaje terapéutico”: ofrecer trabajar para susmetas, sólo cuando se pueda estar seguro de que suvida no corre peligro

Priorizar los comportamientos de riesgo para lavida

Elegir el aspecto que la paciente y/o su familiaconsideren prioritario o estén más dispuestos aabordar

TAREAS ESPECÍFICAS

Aumentos mínimos de peso: Prescribir comer menos más de loque ella esté dispuesta

Disminuciones mínimas de peso: Prescribir disminuciones máslentas de lo que la paciente desee

Vómito: Añadir un elemento nuevo a la secuencia

Ritualizar los atracones.

Confrontar la imagen corporal.

Bloquear los mensajes familiares.

LA MUESTRA

N = 94Edad:Media = 22,5 años DT = 7,44Género:Femenino = 91,5%T. de evolución: + de 2 años = 50,5%Tto. Anterior:No = 70%

RESULTADOS

LO QUE SE CONFIRMA

Aplicando el modelo de T.F.B. es más probable que un caso termineen “Éxito” cuando la mejoría empieza en la primera sesión. Esto esmás fácil de conseguir en los casos de “primera demanda” y que noestán en tratamiento farmacológico simultáneo.

Es más frecuente el formato “familiar” en anorexia y el“individual” en bulimia.

Los casos de bulimia tardan más tiempo en demandar tratamientoque los de anorexia.

La primera entrevista es más larga en “Fracaso” y más corta en“Abandono” (FRA>EXT>ABA).

En los casos de “Éxito” el intervalo medio entre sesiones es máslargo que en los casos de “Fracaso”.

LO QUE NO SE CONFIRMA

El diagnóstico(Anorexia/Bulimia).

El tiempo de evoluciónde la queja.

El grado de afectaciónvalorado según laE.E.A.G.

EL RESULTADOTERAPÉUTICO NODEPENDE DE:

No hay diferencia en losresultados que seobtienen en un formatoindividual o familiar.

No hay diferencia en eltiempo dedicado a loscasos de “Éxito” y a losde “Fracaso”.

PROGRAMA:¿De qué vamos a hablar?

1.¿Qué información es necesaria pararesolver un caso?

2.¿Cómo derivar las soluciones de lainformación?

3.¿Cómo ganarse la confianza del cliente?

4.¿Cómo conseguir la información delpaciente/cliente?

5.¿Cómo plantear la solución alpaciente/cliente?

¿QUÉ SIGNIFICA FAMILIAR?

Se enfatiza el aspecto interpersonal delcomportamiento.

La conducta tiene un valor de mensaje consentido en el contexto en que se produce.

La intensidad de una relación depende de laposibilidad recíproca de aumentar o disminuirel bienestar del otro.

Las relaciones más intensas se producen en lafamilia.

¿QUÉ NO SIGNIFICA FAMILIAR?

Intervención psicoterapéutica especialmentedestinada a resolver los llamados “conflictosfamiliares”.

Intervención psicoterapéutica para elabordaje de familias desestructuradas.

Intervención psicoterapéutica en la que seentrevista a toda la familia.

¿QUÉ MANTIENE UN PROBLEMA?

La falta de comunicación o comunicacióninadecuada

El desinterés por mejorar.

El no querer ver que existe un problema.

Considerarlo un asunto cultural.

Cuando no hay cambio de conducta.

Falta de red de apoyo o desconocer su existencia.

La magnitud del problema sobrepasa a losrecursos de las personas.

Se delegan los problemas y no se hacen cargo.

Uso inadecuado de los recursos familiares

¿QUÉ MANTIENE UN PROBLEMA?

Que el problema esté al servicio de evitar otroproblema mayor.

Estrategias resolutivas ineficaces e insistir enellas

Miedo a enfrentar las consecuencias.

Mal enfoque de un diagnóstico.

La falta de herramientas en el centro de saluddesde el punto de vista técnico.

Factores de riesgo que rodean el problema.

Ausencia de soluciones posibles.

Desconocer la génesis del problema.

No pedir ayuda.

¿QUÉ MANTIENE UN PROBLEMA?

Ganancias secundarias del problema.

Variables sociodemográficas.

La percepción subjetiva que cada uno tiene de losproblemas.

Falta de recursos económicos.

Cuando no hay voluntad de cambio.

No saber cómo resolverlo.

La no existencia de crisis.

La permanencia del agente causal.

Características personales.

OBJETIVOS

Los objetivos los deciden los pacientes.

El Profesional sanitario redefine losobjetivos:

Cuando son imposibles de conseguir.

Cuando son ilegales.

Cuando no son claros.

Cuando no dependen de ellos. Control interno.

Cuanto más intensa es la relaciónterapéutica más se puede trabajar conobjetivos distintos de los que los pacientesdesean.

¿CÓMO EXPLORAR OBJETIVOS?

Imagínese que esta queja ya se ha resuelto...

¿Qué cosas de las que ahora usted no hace se va a encontrarque las está haciendo?

¿Qué cosas hará de forma distinta que ahora?

¿En qué notarán los demás que la queja se ha resuelto?

De Todo esto...

¿Cuál será la primera señal de que las cosas van por buencamino?

¿Qué le indicará que las cosas siguen una dirección adecuada?

¿Hay algo de esto que ya esté ocurriendo?

¿Qué tiene que pasar para que ocurra más a menudo?

PREGUNTA DEL MILAGRO

Supón que está noche, mientras duermes, ocurreun milagro, y no te enteras de que ha ocurridoporque estás dormido, y todo lo que quieresconseguir al venir a esta consulta se cumple...

¿Cómo vas a darte cuenta de que ha ocurrido el milagro?

¿Qué cosas tiene que pasar para que te enteres de queha ocurrido?

¿Cómo notarán los demás que ha ocurrido el milagro?

¿Cómo reaccionarán los demás?

CÓMO EXPLORAR EL CAMBIOPRETRATAMIENTO

Como han pasado unos días desde que solicitaste estaconsulta hasta hoy, algunas personas cuando vienen porprimera vez a esta consulta me dicen que las cosas ya hanempezado a cambiar ¿Qué habéis notado vosotros?

¿Qué has hecho para que suceda?

¿Qué tiene que pasar para que estas cosas sucedan más amenudo?

¿Es así como quieres seguir encontrándote en el futuro?

¿Qué tiene que ocurrir para que continúes cada vez mejor?

CÓMO EXPLORAR LAS EXCEPCIONES

Cuando te ha pasado esto -la queja- otras veces...¿Cómo lo resolviste entonces?

¿Cómo son los ratos en los que te encuentras un pocomejor? ¿Qué es diferente?

¿Qué es lo que te hace darte cuenta de que estás bien?

¿En qué cosas notan los demás que estás mejor?

¿Qué tiene que pasar para que suceda más a menudo?

CÓMO RELACIONAROBJETIVOS CON EXCEPCIONES

Explorando objetivos:

¿Algo de esto -objetivo- ya está ocurriendo?

¿En alguna ocasión has estado cerca de conseguir... -objetivo-?

Explorando excepciones:

Esto que cuentas -las excepciones-, ¿es parte de lo quesucederá cuando ya hayas conseguido lo que tepropones?

¿De qué manera el que suceda –la excepción- puedeayudarte a conseguir lo que quieres?

CÓMO EXPLORAR LASSOLUCIONES INTENTADAS

Cuando sucede esto -la queja-, ¿Qué haces? ¿Y quépasa a continuación...? ¿Qué haces tú después?

¿Cómo reaccionan los que te rodean? ¿Ante esto túqué haces?

¿De qué manera te ayudan los demás cuando a ti tepasa -la queja-? ¿Qué efecto tiene en ti esta ayuda?

¿Qué más cosas has hecho para conseguir lo que tepropones? ¿Cuál ha sido el resultado?

INTERVENCIONESSOBRE LA QUEJA

Cambiar la frecuencia de la queja.

Cambiar el momento en el que ocurre.

Cambiar la duración.

Cambiar el lugar en el que se produce.

Añadir un elemento nuevo.

Cambiar la secuencia.

Descomponer el patrón en elementos máspequeños.

Unir a la queja una actividad gravosa

ANTES DE FORMULAR LAPRESCRIPCIÓN RESPONDERA DOS PREGUNTAS

¿Cuál es la forma en que lafamilia/paciente quiere cooperarcon el tratamiento?

¿Cómo encaja lo que se prescribecon la idiosincrasia de lafamilia/paciente?

LA RELACIÓN TERAPÉUTICA

Escuchar antes de hablar

Aceptar los puntos de vista de los pacientes

Cooperar como “Ojo por ojo”

Elogiar en vez de criticar

Mostrarse respetuoso con la vida de lospacientes

¿QUIÉN ACUDE A LA SESIÓN?

Todas las personas que desean colaborar en eltratamiento.

Se invita a alguien a la sesión si se considera que:

Acortará el tratamiento.

Simplificará la intervención.

Facilitará el proceso terpéutico.

Se invita a alquien a no acudir si:

No desea colaborar.

Complica la sesión sin aportar ventajas adicionales.

¿QUÉ APORTA EL TERAPEUTA?

Una filosofía de la vida: Epistemología

Constructivismo Radical.

Teoría General de los Sistemas.

Teoría de la Comunicación Humana.

Una escala de valores: Criterios de decisión

Acortar el tratamiento.

Ajuste a la postura del paciente.

Simplificar la situación terapéutica.

Unos conocimientos técnicos

Unas habilidades comunicativas

EPISTEMOLOGÍA

Constructivismo Radical

Teoría General de los Sistemas

Teoría de la Comunicación Humana

Foester H.V. Las Semillas de la Cibernética. Barcelona:Gedisa; 1981.

Bertalanffy LV. Teoría General de los Sistemas. México:FCE, 1976.

Watzlawick P. Beavin J.H. y Jackson D.D. Teoría de laComunicación Humana. Barcelona: Herder, 1983.

BIBLIOGRAFÍA

PERSPECTIVA DELCONSTRUCTIVISMO RADICAL

Los sentidos nosproporcionan una imagende la realidad que esfactible comparar conaquella percibida por otraspersonas, para descubrirsorpresivamente que sonidénticas; esta realidad esla que llamamos“REALIDAD DE PRIMERORDEN” (Watzlawick P.,1988).

PERSPECTIVA DELCONSTRUCTIVISMO RADICAL

REALIDAD DE SEGUNDOORDEN. “Es la que nosimpide captar en forma purasin hacer inferencias decategorizaciones, la quetransforma el acto deconocimiento en subjetivo.”(Ceberio M., 1998)

No son las cosas que nospreocupan sino lasopiniones que tenemos deéstas (Epíteto)

PERSPECTIVA DE LA T.G.S.

Cuando cambia un elemento del sistema cambiala totalidad

Se sustituye la causalidad lineal por lacausalidad circular

No necesariamente hay causas.

El efecto afecta a su causa.

Esquema Mecanicista

Esquema Sistémico

PERSPECTIVA DE LA T.C.H.

La comunicación es el vehículo a través del queentramos en relación con las demás personas.

Los axiomas exploratorios de la ComunicaciónHumana.

La queja como mensaje: “Alguien dice algo aalguien en una situación determinada”

El valor de la queja depende de:

Quien se queja

Quien recibe la queja

Diferentes elementos de la situación.

PERSPECTIVA DELCONSTRUCTIVISMO RADICAL

Esquema Mecanicista

Esquema Sistémico

Intervenciones optativas:

Sobre el que se queja

Sobre el que recibe la queja

Sobre ambos.

Sobre uno de los elementos de la situación

Sobre más de un elemento de la situación

Sobre el que se queja y la situación

Sobre el que recibe la queja y la situación

Sobre...

Fontecilla G., González M., Ramos M. y Rodríguez-Arias J.L.,Aplicación de un modelo de Terapia Familiar Breve en unaUnidad de Salud Mental. En (Espina y Pumar) Terapia FamiliarSistémica: Teoría, Práctica e Investigación. Madrid:Fundamentos, 1996.

BIBLIOGRAFÍA

•Se trabaja con los que quieren colaborar.

•El cliente/paciente es el que tiene mayor interésen el cambio.

•El cliente/paciente es experto en su vida. Elpsicoterapeuta es experto en activar el cambio.

•Se trabaja con el mínimo de información posible.

ABORDAJE FAMILIAR BREVE

•El terapeuta crea mediante el lenguaje unarealidad en la que el cambio es inevitable.

•Para encontrar soluciones hay que pensar yhablar de ellas.

•El cambio ocurre en el futuro. Los problemaspertenecen al pasado.

•No repetir lo que no funciona.

ABORDAJE FAMILIAR BREVE

•Se elige la instrucción más sencilla.

•El cliente/paciente decide la frecuencia de lasconsultas.

•El número de sesiones es “las menos posibles ytantas como sean necesarias.

•“El cliente siempre tiene razón.” El pacientetambién.

ABORDAJE FAMILIAR BREVE

Fisch R, Weakland JH, Segal L. La Táctica del cambio. Barcelona:Herder; 1988.

O’ Hanlon W.H. y Weiner-Davis M. En busca de soluciones: unnuevo enfoque en psicoterapia. Barcelona: Paidós, 1990.

Real M.A., Rodríguez-Arias J.L., Real M. y de la Cueva F., TerapiaFamiliar Breve en Atención Primaria. elmedicointeractivo.com,Formación acreditada, Programa anual 2003. Capítulos I, II, IIIy IV

BIBLIOGRAFÍA

ABORDAJE FAMILIAR BREVEMódulo 2: Técnicas y Herramientas de la Terapia BreveCONCEPCIÓN - CHILEMarzo 2005

JOSÉ LUIS RODRÍGUEZ-ARIAS PALOMODr. en PsicologíaHospital “Virxe da Xunqueira”C/ Recheo s/n 15270 Cee - A CoruñaJose.Luis.Rodriguez-Arias.Palomo@sergas.es

rodarias @correo.cop.es

TERAPIA FAMILIAR BREVEMASTER INTERNACIONALSantiago de CompostelaFebrero 2005

JOSÉ LUIS RODRÍGUEZ-ARIAS PALOMODr. en PsicologíaHospital “Virxe da Xunqueira”C/ Recheo s/n 15270 Cee - A CoruñaJose.Luis.Rodriguez-Arias.Palomo@sergas.es

rodarias @correo.cop.es

ABORDAJE FAMILIAR BREVE EN SALUDUniversidad de la FronteraTemucoMarzo 2005

JOSÉ LUIS RODRÍGUEZ-ARIAS PALOMODr. en PsicologíaHospital “Virxe da Xunqueira”C/ Recheo s/n 15270 Cee - A CoruñaJose.Luis.Rodriguez-Arias.Palomo@sergas.es

rodarias @correo.cop.es

ABORDAJE FAMILIAR BREVE EN SALUD:PACIENTES DIFÍCILESUniversidad de ConcepciónMarzo 2005

JOSÉ LUIS RODRÍGUEZ-ARIAS PALOMODr. en PsicologíaHospital “Virxe da Xunqueira”C/ Recheo s/n 15270 Cee - A CoruñaJose.Luis.Rodriguez-Arias.Palomo@sergas.es

rodarias @correo.cop.es