M.T.CARDEMIL- 2010M.T.CARDEMIL- 2010
MEDIOS DIAGNÓSTICOSUNIDAD FETO PLACENTARIAMEDIOS DIAGNÓSTICOSUNIDAD FETO PLACENTARIA
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PARA QUÉ ??PARA QUÉ ??
VIGILANCIA ANTEPARTO: DETECCIÓN PRECOZDE FACTORES DE RIESGOVIGILANCIA ANTEPARTO: DETECCIÓN PRECOZDE FACTORES DE RIESGO
OBJETIVO : IDENTIFICAR FETO EN RIESGO DEHIPOXIA-ACIDOSIS ; DISMINUIR MORBILIDAD YMORTALIDADOBJETIVO : IDENTIFICAR FETO EN RIESGO DEHIPOXIA-ACIDOSIS ; DISMINUIR MORBILIDAD YMORTALIDAD
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QUÉ SE MIDE ESENCIALMENTE??QUÉ SE MIDE ESENCIALMENTE??
INSUFICIENCIA PLACENTARIA
NUTRICIONAL:
CIRCUITOS DEAHORRO
ENERGÉTICOS: RCIU-
MUERTE FETAL
RESPIRATORIA : ACIDOSIS
METABÓLICA
ASFIXIA-MUERTE FETAL
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CARACTERISTICAS DEL TESTIDEALCARACTERISTICAS DEL TESTIDEAL
Alta sensibilidad yespecificidadAlta sensibilidad yespecificidad
Fácil ejecución y mediciónFácil ejecución y medición
Fácil interpretaciónFácil interpretación
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CONCEPTOSCONCEPTOS
SENSIBILIDAD: Es la probabilidad de clasificarcorrectamente a un individuo enfermo, es decir, laprobabilidad de que para un sujeto enfermo se obtenga enla prueba un resultado positivo. La sensibilidad es, por lotanto, la capacidad del test para detectar la enfermedad.SENSIBILIDAD: Es la probabilidad de clasificarcorrectamente a un individuo enfermo, es decir, laprobabilidad de que para un sujeto enfermo se obtenga enla prueba un resultado positivo. La sensibilidad es, por lotanto, la capacidad del test para detectar la enfermedad.
ESPECIFICIDAD: Es la probabilidad de clasificarcorrectamente a un individuo sano, es decir, la probabilidadde que para un sujeto sano se obtenga un resultadonegativo. En otras palabras, se puede definir laespecificidad como la capacidad para detectar a los sanos.ESPECIFICIDAD: Es la probabilidad de clasificarcorrectamente a un individuo sano, es decir, la probabilidadde que para un sujeto sano se obtenga un resultadonegativo. En otras palabras, se puede definir laespecificidad como la capacidad para detectar a los sanos.
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PRUEBADIAGNOSTICA
ENFERMEDAD
SI
NO
Positivo
a
c
a + c
Negativo
b
d
b + d
a + b
c + d
Sensibilidad: a/ a+b
Especificidad: d/ c+d
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INDICES DIAGNÓSTICOS Y PRONÓSTICOSINDICES DIAGNÓSTICOS Y PRONÓSTICOS
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INDICACIÓN DE MAYOR VIGILANCIAANTENATALINDICACIÓN DE MAYOR VIGILANCIAANTENATAL
Embarazo MúltipleEmbarazo Múltiple
Síndrome Hipertensivo del embarazo.Síndrome Hipertensivo del embarazo.
Diabetes Gestacional o PregestacionalDiabetes Gestacional o Pregestacional
Embarazo de Post-Término.Embarazo de Post-Término.
Disminución de MFDisminución de MF
Oligo o PolihidroamniosOligo o Polihidroamnios
Restricción del Crecimiento FetalRestricción del Crecimiento Fetal
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Técnicas de Vigilancia AntenatalTécnicas de Vigilancia Antenatal
Monitoreo Materno de movimientosfetales.(MMMF)Monitoreo Materno de movimientosfetales.(MMMF)
Registro basal No estresante (TNS)Registro basal No estresante (TNS)
Registro estresante ( TTC)Registro estresante ( TTC)
Perfil Biofísico ( PBF)Perfil Biofísico ( PBF)
Ultrasonido Doppler de arteria umbilical (DU)Ultrasonido Doppler de arteria umbilical (DU)
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Monitoreo Materno de los movimientosfetales ( MF)Monitoreo Materno de los movimientosfetales ( MF)
El estudio de los MF da una idea indirecta de laintegridad del SNC. El estudio de los MF da una idea indirecta de laintegridad del SNC.
Los centros nerviosos que regula la actividad motora sedeprimen tardíamente frente a la hipoxia ( pH < 7.20 ) Los centros nerviosos que regula la actividad motora sedeprimen tardíamente frente a la hipoxia ( pH < 7.20 )
El conteo de los MF : El conteo de los MF :
Basado en ritmicidad de 20-40 min.Basado en ritmicidad de 20-40 min.
Independiente de ciclos maternos.Independiente de ciclos maternos.
Reposos fetales > a 2 horas son anormales.Reposos fetales > a 2 horas son anormales.
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MONITOREO MATERNOMONITOREO MATERNO
Buena predicción cuando el conteo es normal. Buena predicción cuando el conteo es normal.
Conteo anormal requiere de test adicionales.Conteo anormal requiere de test adicionales.
1 hora luego del almuerzo por 1 hora .1 hora luego del almuerzo por 1 hora .
Anormal: 6 o menos movimientosespontáneosAnormal: 6 o menos movimientosespontáneos
El único test que puede hacerse diariamente El único test que puede hacerse diariamente
Especificidad 87/95% cuando el conteo esnormal Especificidad 87/95% cuando el conteo esnormal
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MONITORIZACIÓN ELECTRÓNICA DE LAFCF BASALMONITORIZACIÓN ELECTRÓNICA DE LAFCF BASAL
Hammacher y Kubli( 1969): informan asociación entre morbimortalidad
Perinatal asfictica y registros de FCF con variabilidad y respuesta
Aceleratoria disminuída o ausente.
Lee y col ( 1975) determinaron que la aceleración de la FCF era
desencadenada por la actividad motora del feto
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Registro Basal No EstresanteTNSRegistro Basal No EstresanteTNS
Normoxemia
Centros cardioreguladores del
SNC y vías periféricas indemnes
Reactividad de la F.C.F.
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CONDICIONES PARA EFECTUAR UN TNSCONDICIONES PARA EFECTUAR UN TNS
Embarazo > de 28 semanasEmbarazo > de 28 semanas
Evitar ayuno: alimentación previa.Evitar ayuno: alimentación previa.
Evitar cigarrilloEvitar cigarrillo
Sin consumo de fármacos depresores SNCSin consumo de fármacos depresores SNC
En reposo Decúbito lateral izquierdoEn reposo Decúbito lateral izquierdo
Poner correctamente el US y TocodinamómetroPoner correctamente el US y Tocodinamómetro
Determinar la velocidad de registroDeterminar la velocidad de registro
Registrar por 10-40 minutosRegistrar por 10-40 minutos
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INTERPRETACION DEL TNSINTERPRETACION DEL TNS
REACTIVO:REACTIVO:
•Basal y variabilidad normal•Basal y variabilidad normal
•2 o más aceleraciones en 20 min (de amplitudmín.15 lat/min. y duración de 15 seg.)•2 o más aceleraciones en 20 min (de amplitudmín.15 lat/min. y duración de 15 seg.)
•Extender trazado hasta 40 min.•Extender trazado hasta 40 min.
•Validez de 1 semana (condicional•Validez de 1 semana (condicional)
NO REACTIVO:NO REACTIVO:
•No se reúnen condiciones anteriores•No se reúnen condiciones anteriores
•Repetir dentro de las horas siguientes.•Repetir dentro de las horas siguientes.
INSASTIFACTORIO:INSASTIFACTORIO:
•Evaluar técnica, identificar causa, tratar yrepetir•Evaluar técnica, identificar causa, tratar yrepetir
SINUSOIDAL:SINUSOIDAL:
•No reactivo (mayor compromiso)•No reactivo (mayor compromiso)
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Significado de TNS ReactivoSignificado de TNS Reactivo
Casi 100% de Bienestar fetalCasi 100% de Bienestar fetal
Posibilidad de Muerte Fetal Intrauterina menora 5 por mil en la siguiente semana al examenPosibilidad de Muerte Fetal Intrauterina menora 5 por mil en la siguiente semana al examen
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TNS REACTIVO
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TNS NO REACTIVOTNS NO REACTIVO
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SIGNIFICADO DE TNS NO REACTIVOSIGNIFICADO DE TNS NO REACTIVO
Signo de alertaSigno de alerta
Requiere otra evaluacion de UFP dependiendo del casoRequiere otra evaluacion de UFP dependiendo del caso
Posibilidad de mortalidad perinatal es de 30-40 en milPosibilidad de mortalidad perinatal es de 30-40 en mil
Tasa de falsos + de 75 – 90 %Tasa de falsos + de 75 – 90 %
Alta posibilidad de compromiso fetal, si se asocia conbradicardia fetalAlta posibilidad de compromiso fetal, si se asocia conbradicardia fetal
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Consideraciones ante un TNS No ReactivoConsideraciones ante un TNS No Reactivo
Test de alta sensibilidad pero poco específico:alta tasa de Falsos No ReactivosTest de alta sensibilidad pero poco específico:alta tasa de Falsos No Reactivos
Debe considerarase como signo de alertapara proseguir con otras técnicas de vigilanciaDebe considerarase como signo de alertapara proseguir con otras técnicas de vigilancia
Prolongar el trazado y estimular al feto.Prolongar el trazado y estimular al feto.
Repetir el Test dentro de las próximas horasluego de tratar la causa: Hipoglicemiamaterna, efecto medicamentoso etc.Repetir el Test dentro de las próximas horasluego de tratar la causa: Hipoglicemiamaterna, efecto medicamentoso etc.
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PERFIL BIOFÍSICO FETALPERFIL BIOFÍSICO FETAL
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PERFIL BIOFISICO FETALPERFIL BIOFISICO FETAL
ECOGRAFIAECOGRAFIA
•Tono•Tono
•Movimientos fetales•Movimientos fetales
•Movimientos respiratorios•Movimientos respiratorios
•Liquido amniótico•Liquido amniótico
TNSTNS
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Desarrollo SNCDesarrollo SNC
Centros decontrolCentros decontrol
Epoca deaparición delos centros decontrolEpoca deaparición delos centros decontrol
ActividadbiofísicaActividadbiofísica
Sensibilidad ala hipoxiaSensibilidad ala hipoxia
CortezaCorteza
7 - 8 semanas7 - 8 semanas
TFTF
++
Corteza-núcleosCorteza-núcleos
9 semanas9 semanas
MFMF
++++
Pavimento delIV ventrículoPavimento delIV ventrículo
20 - 21semanas20 - 21semanas
MRFMRF
++++++
Hipotálamoposterior-bulboHipotálamoposterior-bulbo
26 semanas26 semanas
FCFFCF
++++++++
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TONOTONO
Significado:Significado:
•Integridad del SNC•Integridad del SNC
Inicio precoz: 7 semInicio precoz: 7 sem
Valoración:Valoración:
•movimiento de flexo extensión•movimiento de flexo extensión
•extremidades / columna•extremidades / columna
Ausencia: 40 % muerte fetalAusencia: 40 % muerte fetal
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MOVIMIENTOS CORPORALESMOVIMIENTOS CORPORALES
Significado:Significado:
•Integridad del SNC•Integridad del SNC
Inicio precoz: 7-8 semInicio precoz: 7-8 sem
Disminuídos:Disminuídos:
•Fisiológicos:sueño, ayuno•Fisiológicos:sueño, ayuno
•Fármacos:depresores SNC•Fármacos:depresores SNC
•Patológico:hipoxia, acidósis•Patológico:hipoxia, acidósis
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MOVIMIENTOS RESPIRATORIOSMOVIMIENTOS RESPIRATORIOS
Significado:Significado:
•Integridad del SNC•Integridad del SNC
Inicio:Inicio:
•> 20 semanas•> 20 semanas
•30% del tiempo•30% del tiempo
Disminuidos:Disminuidos:
•Fisiológicos:parto (PGs)•Fisiológicos:parto (PGs)
•Fármacos:depresores SNC•Fármacos:depresores SNC
•Patológico:hipoxia, acidósis,infección•Patológico:hipoxia, acidósis,infección
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LIQUIDO AMNIÓTICOLIQUIDO AMNIÓTICO
Significado:Significado:
•Equilibrio producción-reabsorción•Equilibrio producción-reabsorción
Aumentado:Aumentado:
•fisiológico: 25-30 sem. / emb. multiples•fisiológico: 25-30 sem. / emb. multiples
•Patológica:•Patológica:
•mayor producción: diabetes•mayor producción: diabetes
•menor reabsorción: malf. Digestivas, SNC.•menor reabsorción: malf. Digestivas, SNC.
Disminuido:Disminuido:
•Fisiológico:Embarazo prolongado•Fisiológico:Embarazo prolongado
•Fármacos:anti PGs•Fármacos:anti PGs
•Patológico:•Patológico:
•Hipoxia, acidosis, Patología renal y vias urinarias•Hipoxia, acidosis, Patología renal y vias urinarias
•Rotura de membranas•Rotura de membranas
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TNS: Reactividad de la FCFTNS: Reactividad de la FCF
Normal:Normal:
•2 o + episodios de aceleraciones en 20 min•2 o + episodios de aceleraciones en 20 min
Significado:Significado:
•Integridad del SNC•Integridad del SNC
Alterado (no reactivo):Alterado (no reactivo):
•Fisiológicos:sueño, ayuno•Fisiológicos:sueño, ayuno
•Fármacos:depresores SNC•Fármacos:depresores SNC
•Patológico:hipoxia, acidósis•Patológico:hipoxia, acidósis
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Perfil biofísico fetalPerfil biofísico fetal
•Tono 1 episodio de flexo-extensión•Tono 1 episodio de flexo-extensión
•Movimientos corporales: 3 o + episodios•Movimientos corporales: 3 o + episodios
•Mov. respiratorios: 1 episodio > 30 seg•Mov. respiratorios: 1 episodio > 30 seg
•Liquido amniótico: > 2 cm•Liquido amniótico: > 2 cm
TNS: ReactivoTNS: Reactivo
2 puntos por cada rubro (30 min)
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INTERPRETACIÓN PERFIL BIOFÍSICOFETALINTERPRETACIÓN PERFIL BIOFÍSICOFETAL
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Puntuación del Test
Interpretación
Mortalidad Perinatal
Gestión Clínica
10/10
Riesgo de asfixia fetalextremadamente raro
Inferior a 1/1000
Intervención sólo enpresencia de factoresobstétricos y maternos. Nohay indicación a laintervención en caso deenfermedad fetal.
8/10 (líquido normal)
"
"
"
8/8 (NST no realizado)
"
"
"
8/10 (líquido anormal)
Probable compromisocrónico fetal
89/1000
Verificar la presencia defuncionalidad. En tal caso,realizar el parto por lasindicaciones fetales.
6/10 (líquido normal
Test equívoco, posibleasfixia fetal
Variable
Realizar el parto si el fetoestá maduro. Repetir el testantes de las 24 horas encaso de inmadurez. Realizarel parto si el test da unapuntuación superior a 6/10.
6/10 (líquido anormal)
Probable asfixia fetal
89/1000
Realizar el parto por lasindicaciones fetales.
4/10
Elevada posibilidad deasfixia fetal
91/1000
Realizar el parto por lasindicaciones fetales.
2/10
asfixia fetal casi segura
125/1000
Realizar el parto por lasindicaciones fetales.
0/10
asfixia fetal segura
600/1000
Realizar el parto por lasindicaciones fetales.
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Perfil biofísico fetalPerfil biofísico fetal
REACTIVIDADREACTIVIDAD
MOVIMIENTOS RESPIRATORIOSMOVIMIENTOS RESPIRATORIOS
MOVIMIENTOS CORPORALESMOVIMIENTOS CORPORALES
TONOTONO
HipoxiaacidosisHipoxiaacidosis
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DOPPLER
DOPPLER
DOPPLER
DOPPLER
DOPPLER
DOPPLER
DOPPLER
DOPPLER
DOPPLER
DOPPLER
MATERNO
FETAL
FETAL
MATERNO
MATERNO
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DOPPLER DE ARTERIA UMBILICAL
Técnica ultrasonografica que apunta a ladetección de ondas pulsatiles de flujo de lasarterias.Técnica ultrasonografica que apunta a ladetección de ondas pulsatiles de flujo de lasarterias.
La detección de índices umbilicales elevadoses sospechoso de hipoxia.La detección de índices umbilicales elevadoses sospechoso de hipoxia.
El flujo ausente o reverso durante el fin dediástole umbilical es ominoso y se correlacionafuertemente con mortalidad perinatal.El flujo ausente o reverso durante el fin dediástole umbilical es ominoso y se correlacionafuertemente con mortalidad perinatal.
Se realiza después de las 20 semanas engrupos de riesgo.Se realiza después de las 20 semanas engrupos de riesgo.
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Arteria uterina Arteria uterina
aumento de resistenciaaumento de resistencia
asociado a hipertensión y RCIUasociado a hipertensión y RCIU
16 sem - 24 sem16 sem - 24 sem
Arteria cerebral media Arteria cerebral media
DOPPLERDOPPLER
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Doppler Art UmbilicalDoppler Art Umbilical
Flujo NormalFlujo Normal
Flujo ausente en diastoleFlujo ausente en diastole
Flujo reversoFlujo reverso
Velocimetría DopplerVelocimetría Doppler
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M.T.CARDEMIL- 2010
M.T.CARDEMIL- 2010
La ausencia de flujo al final de la diástole o la La ausencia de flujo al final de la diástole o la
ausencia de flujo diastólico se observa en fetos conausencia de flujo diastólico se observa en fetos con
RCIU cuyas placenta presentaron obliteraciónRCIU cuyas placenta presentaron obliteración
luminal, pobre vascularización vellosa, hemorragia en elestroma velloso y endovasculitis hemorrágicaluminal, pobre vascularización vellosa, hemorragia en elestroma velloso y endovasculitis hemorrágica
En el RCIU una reducción en el numero de capilares En el RCIU una reducción en el numero de capilares
terminales y pequeñas arteriolas, causará un aumentoterminales y pequeñas arteriolas, causará un aumento
de la resistencia con el impedimento de un adecuadode la resistencia con el impedimento de un adecuado
intercambio materno-fetal.intercambio materno-fetal.
Salafia CM. Obstet Gynaecol 1997;90:830-6
Krebs C. Am J Obstet Gynecol 1996;175:1534-42
Flujometría Doppler
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La presencia de doppler anormal de la arteria La presencia de doppler anormal de la arteria
umbilical se asoció con un incremento deumbilical se asoció con un incremento de
oligohidramnios, bajo peso al nacer y aumento deloligohidramnios, bajo peso al nacer y aumento del
número de RN que ingresaron a UCIN. Con mayornúmero de RN que ingresaron a UCIN. Con mayor
riesgo de hipoxemia crónica.riesgo de hipoxemia crónica.
Los fetos con RCIU con flujo doppler normalde la arteria umbilical tienen significativamente Los fetos con RCIU con flujo doppler normalde la arteria umbilical tienen significativamente
Menos riesgo.Menos riesgo.
Seyman YS. Int J Gynecol Obstet 2002;131:131-137Seyman YS. Int J Gynecol Obstet 2002;131:131-137
Vigilancia Fetal Antenatal
Flujometría Doppler
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PRUEBA DE TOLERANCIA FETAL A LASCONTRACCIONES UTERINASTTCPRUEBA DE TOLERANCIA FETAL A LASCONTRACCIONES UTERINASTTC
Propósito:Propósito:
Evaluar las reservas de oxígeno en sangre ytejidos fetales. Función respiratoria de la Placenta Evaluar las reservas de oxígeno en sangre ytejidos fetales. Función respiratoria de la Placenta
A través de : Respuesta de la FCF a las contracciones(espontáneas o inducidas) A través de : Respuesta de la FCF a las contracciones(espontáneas o inducidas)
Tipos de pruebas:Tipos de pruebas:
•TTC anteparto•TTC anteparto
•TTC intraparto ( trabajo parto monitorizado)•TTC intraparto ( trabajo parto monitorizado)
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CONDICIONES PARA EFECTUAR UN TTCCONDICIONES PARA EFECTUAR UN TTC
Similares al TNSSimilares al TNS
Presencia de contraccionesPresencia de contracciones
espontáneasespontáneas
inducidas (oxitocina)inducidas (oxitocina)
Intensidad y frecuencia similar a trabajo de partoIntensidad y frecuencia similar a trabajo de parto
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TEST DE TOLERANCIA A LASCONTRACCIONESTEST DE TOLERANCIA A LASCONTRACCIONES
Indicaciones:Indicaciones:
•toda paciente sin contraindicación de partovaginal en que se sospeche de InsuficienciaPlacentaria•toda paciente sin contraindicación de partovaginal en que se sospeche de InsuficienciaPlacentaria
Contraindicaciones:Contraindicaciones:
•Paciente sin indicación de parto vaginal:•Paciente sin indicación de parto vaginal:
cesárea corporal / miomectomíacesárea corporal / miomectomía
•Si aún no hay indicación de parto vaginal:•Si aún no hay indicación de parto vaginal:
incompetencia cervical, parto prematuro, RPMincompetencia cervical, parto prematuro, RPM
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INTERPRETACION DEL TTCINTERPRETACION DEL TTC
NegativoNegativo
PositivoPositivo
SospechosoSospechoso
HiperestimulaciónHiperestimulación
InsatisfactorioInsatisfactorio
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TTC + : DESACELERACIONESTARDÍASTTC + : DESACELERACIONESTARDÍAS
HIPOXEMIA FETAL PRODUCE :
Estímulo de quimioreceptores–reflejo vagal
DEPRESIÓN MIOCÁRDICA PORHIPOXIA
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INTERPRETACION DEL TTCINTERPRETACION DEL TTC
Negativo:Negativo:
•Basal, variabilidad normal•Basal, variabilidad normal
•Presencia de asceleraciones•Presencia de asceleraciones
•ausencia de desaceleraciones•ausencia de desaceleraciones
•99 % sobreviven 7 días•99 % sobreviven 7 días
Positivo:Positivo:
•2 Dip II en 3 contracciones, o > 20% Dip II en 10cont.•2 Dip II en 3 contracciones, o > 20% Dip II en 10cont.
•Valorar signos de mayor gravedad•Valorar signos de mayor gravedad
•Requiere interrupción rápida, otros test•Requiere interrupción rápida, otros test
•Alto % de falsos positivos•Alto % de falsos positivos
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TTC NEGATIVO
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T.T.C. POSITIVO
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T.T.C SOSPECHOSO
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DESACELERACIONES PRECOCESDESACELERACIONES PRECOCES
Compresión de laCabezaCompresión de laCabeza
+ Nervio vago+ Nervio vago
Estimulación de laDuramadreEstimulación de laDuramadre
No se asocian conhipoxia fetal, niAcidosisNo se asocian conhipoxia fetal, niAcidosis
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DESACELERACION VARIABLEDESACELERACION VARIABLE
No complicadaNo complicada
Por compresion decordon umbilicalPor compresion decordon umbilical
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CONDUCTA FRENTE A UN TTC +CONDUCTA FRENTE A UN TTC +
Lateralizar a izquierdaLateralizar a izquierda
Inhibir contraccionesInhibir contracciones
osuspender oxitocinaosuspender oxitocina
obetamiméticos (Fenoterol:1/10 cc:adminstrar 1-2 cc ev)obetamiméticos (Fenoterol:1/10 cc:adminstrar 1-2 cc ev)
Administrar O2Administrar O2
Administrar volumen (recuperar volemia)Administrar volumen (recuperar volemia)
Tratar patología materna (ejem: eclampsia)Tratar patología materna (ejem: eclampsia)
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MORTALIDAD(falsos - : fetos muertos en los 7 díassiguientes)
RBNE semanal 3,2 por 1000 n.v.
– RBNE bisemanal 1,7 por 1000 n.v.
– RBNE+ L.Amniótico 1,4 por 1000n.v.
– PBF 0,8 por 1000 n.v.
– TTC 0,4 por 1000 n.v.
J. A. Poblete L. Unidad de Medicina Materno Fetal
Depto. Obstetricia & Ginecología - PUC
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FIN
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