COLEDOCOLITIASIS Y COLANGITIS
COLEDOCOLITIASIS Y COLANGITIS
UNIVERSIDAD AUTONOMA DEL ESTADO DE MORELOS
FACULTAD DE MEDICINA
GASTROENTEROLOGÍA
Aguirre V. Ixchel, Piña R. Eduardo, Rosas C. Ana,Valencia M. Zuleyma, Vega R. Karen
COLEDOCOLITIASIS
COLEDOCOLITIASIS
COLEDOCOLITIASISGENERALIDADES Y EPIDEMIOLOGÍA
-- Es la presencia de cálculos biliares en el conducto colédoco.
-- Los cálculos pueden ser múltiples o puede ser un cálculo único.
--- La composición de éstos es idéntica o muy similar al cálculo vesicular.
-- Relación colelitiasis- coledocolitiasis: 8-15%
-- Más común en mujeres 2:1
-- Prevalencia en aumento con la edad: hasta 10% en los adultos >60 a.
ROESCHER, F., REMES, J. Y RAMOS DE LA MEDINA, A. (2008) Gastroenterología clínica. Enfermedad litiásica vesicular. (483-495).México, DF: Editorial Alfil
El origen del cálculo puede ser:
Primario*: Cuando se origina enla vía biliar principal (colédoco,conductos hepáticos o el hepáticocomún). Asociado a los llamadoscálculos pardos.
Secundario: Cuando se origina dela vesícula biliar. Serán cálculos decomposición similar al cálculovesicular
COLEDOCOLITIASISFISIOPATOLOGÍA
ROESCHER, F., REMES, J. Y RAMOS DE LA MEDINA, A. (2008) Gastroenterología clínica. Enfermedad litiásica vesicular. (483-495).México, DF: Editorial Alfil
ExploraciónExploración
Ictericia y hepatomegaliablanda y dolorosa.
En caso de abscesospiógenos→ septicemia.
Huellas de rascado por elcontacto de los pigmentosbiliares con la piel.
Datos de insuficienciahepática o hipertensiónportal si existe cirrosis.
ExploraciónExploración
Ictericia y hepatomegaliablanda y dolorosa.
En caso de abscesospiógenos→ septicemia.
Huellas de rascado por elcontacto de los pigmentosbiliares con la piel.
Datos de insuficienciahepática o hipertensiónportal si existe cirrosis.
COLEDOCOLITIASISCUADRO CLÍNICO
Dolor intenso ycontinuo en elepigastrio o CSDDolor intenso ycontinuo en elepigastrio o CSD
IctericiaIctericia
Dolor intenso ycontinuo en elepigastrio o CSDDolor intenso ycontinuo en elepigastrio o CSD
IctericiaIctericia
ROESCHER, F., REMES, J. Y RAMOS DE LA MEDINA, A. (2008) Gastroenterología clínica. Enfermedad litiásica vesicular. (483-495).México, DF: Editorial Alfil
El USG reduce su especificidadal 56%El USG reduce su especificidadal 56%
TAC no ha mostrado ventajafrente al USG.TAC no ha mostrado ventajafrente al USG.
Colangiorresonancia altasensibilidad y especificidad enla coledocolitiasis.Colangiorresonancia altasensibilidad y especificidad enla coledocolitiasis.
CPRE diferencial encoledocolitiasis vs neoplasia depáncreas.CPRE diferencial encoledocolitiasis vs neoplasia depáncreas.
•Bilirrubinas
•Transaminasas
•Fosfatasaalcalina
•Amilasa
•lipasa
Laboratorios:Laboratorios:
COLEDOCOLITIASISDIAGNÓSTICO
ROESCHER, F., REMES, J. Y RAMOS DE LA MEDINA, A. (2008) Gastroenterología clínica. Enfermedad litiásica vesicular. (483-495).México, DF: Editorial Alfil
COLEDOCOLITIASISESTUDIOS DE IMAGEN
ROESCHER, F., REMES, J. Y RAMOS DE LA MEDINA, A. (2008) Gastroenterología clínica. Enfermedad litiásica vesicular. (483-495).México, DF: Editorial Alfil
Por medio de la CPREhacer esfinterectomía yextraer los cálculos.Por medio de la CPREhacer esfinterectomía yextraer los cálculos.
Si se hace colecistectomíaabierta revisar la vía biliar.Si se hace colecistectomíaabierta revisar la vía biliar.
Vía laparoscópica despuésde la colecistectomía conun coledocoscopio.Vía laparoscópica despuésde la colecistectomía conun coledocoscopio.
Realizar unacoledocotomía ycolocar una sonda en“T”.Realizar unacoledocotomía ycolocar una sonda en“T”.
La día sig de lacolecitectomía unaCPRE, extraer el cálculovía transduodenal.La día sig de lacolecitectomía unaCPRE, extraer el cálculovía transduodenal.
COLEDOCOLITIASISTRATAMIENTO
ROESCHER, F., REMES, J. Y RAMOS DE LA MEDINA, A. (2008) Gastroenterología clínica. Enfermedad litiásica vesicular. (483-495).México, DF: Editorial Alfil
COLANGITIS
COLANGITIS
COLANGITIS
DEFINICIÓN
Inflamación de la vía biliar secundaria a una infección bacteriana, asociadacon una obstrucción habitualmente mecánica del flujo biliar
•Fiebre Intermitente conescalofríos
•Dolor en Hipocondrioderecho
•Ictericia
Pentada de Reynolds
•Hipotensión
•Alteracionesneurológicas
Triada deCharcot
1877:Charcot
FiebreHepática
1959:Reynolds
J Hepatobiliary Pancreat Surg (2007) 14:52–58
B. Almirante y C. Pigrau / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(Supl 2):18-24
COLANGITIS
CLASIFICACIÓN
J Hepatobiliary Pancreat Surg (2007) 14:52–58
B. Almirante y C. Pigrau / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(Supl 2):18-24
CLASIFICACIÓN DELONGMIRE
Colangitis aguda secundaria a colecistitis aguda
Colangitis no supurativa aguda
Colangitis supurativa aguda
Colangitis supurativa aguda obstructiva
Colangitis supurativa aguda con absceso hepático
COLANGITIS
ETIOLOGIA
J Hepatobiliary Pancreat Surg (2007) 14:52–58
B. Almirante y C. Pigrau / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(Supl 2):18-24
Medicine 2004; 9(10): 633-637
ObstrucciónBiliar
InfecciónBiliar
El cultivo de la bilis es POSITIVO en el 80-100%
Bacteriemia asociada en 20-80%
El microorganismo detectado en bilis coincide con elhemocultivo en 33-84%
COLANGITIS
EPIDEMIOLOGIA
Coledocolitiasis
•Responsable del 30-70% de los casos de colangitis
Neoplasias Malignas
•Responsable del 10-50%
Incidencia tras CPRE de 0.7-5.4%
Edad media 50-60 años
H=M
Mortalidad 3-10%
FACTORES DE RIESGO
J Hepatobiliary Pancreat Surg (2007) 14:52–58
B. Almirante y C. Pigrau / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(Supl 2):18-24
Gut and Liver 2010; 4(3):363-67.
Esterilidad:
Esfínter de Oddi
Flujo anterógrado
Actividad bacteriostático sales biliares. IgA
Factores inmunológicos hepáticos
Obstrucción VB
Bacterias
Bacterobilia
Colonización bacteriana por siembra hematógena
Sistema Venoso portal
Linfáticos periductales
↑ Presión de la VB
↑ Presión de la VB
REFLUJO COLANGIO-VENOSO
ANTECEDENTES:
Historia previa patología biliar
Antecedente de colangitis
Edad media del Px. 50-60 años
M=H
ANTECEDENTES:
Historia previa patología biliar
Antecedente de colangitis
Edad media del Px. 50-60 años
M=H
Fiebre>90%
Ictericia60-70%
Dolor HD70%
Alteraciónhemodinámica
Alteraciónnivel deconciencia
Triada de Charcot 50%
Pentada de Reynolds 3-14%
COLANGITIS
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
COLANGITIS
DIAGNÓSTICO
PRUEBAS DE LABORATORIO
Más del 90% de los pacientes con CA se presentan conhiperbilirrubinemia de predominio directo yelevación de fosfatasa alcalina.
En estadios precoces puede encontrarse un aumentodesproporcionado de transaminasas.
La PCR, el recuento de leucocitos y la VHS se encontraránelevados
COLANGITIS
DIAGNÓSTICO
TÉCNICAS DE IMAGEN
ECOGRAFIA
ECOGRAFIA
Es la técnica de elección inicial.
Aunque su sensibilidad para eldiagnóstico de litiasis vesiculares muy elevada.
La eficacia de la ecografía parala detección de la presencia deobstrucción biliar es del 96%.
Es la técnica de elección inicial.
Aunque su sensibilidad para eldiagnóstico de litiasis vesiculares muy elevada.
La eficacia de la ecografía parala detección de la presencia deobstrucción biliar es del 96%.
COLANGITIS
DIAGNÓSTICO
TÉCNICAS DE IMAGEN
TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA
TC es muy útil cuando la causa de lacolangitis es un tumor pancreático.
Puede documentar dilatación de la VBo complicaciones como un abscesohepático con sensibilidad de 85-97% yespecificidad de 88-96% para detectarcálculos en vía biliar.
Desventajas tienen coste superior, laemisión de radiaciones.
contraindica su uso durante elembarazo.
COLANGITIS
DIAGNÓSTICO
TÉCNICAS DE IMAGEN
COLANGIORESONANCIAMAGNÉTICA
La CRM es superior en la detección de litiasiscoledocal y en demostrar la causa ylocalización de la obstrucción de las víasbiliares.
Con una sensibilidad cercana al 95% y unaespecificidad del 94%.
Sus desventajas son el costo, no puedeaplicarse en pacientes con prótesismetálicas o claustrofobia y no permiterealizar el drenaje de la vía biliar.
La CPER es el procedimiento mássensible, tanto para el diagnóstico de lapresencia de obstrucción (97%) como delitiasis coledocal (98%).
Dado que es un procedimiento invasivo.
Complicaciones:
el propio riesgo de colangitis hemorragiadigestiva
perforación y pancreatitis.
No muy recomendable como técnicadiagnóstica.
COLANGITIS
DIAGNÓSTICO
TÉCNICAS DE IMAGEN
Colangio - PancreatografíaRetrograda Endoscópica (CPRE):
COLANGITIS
TRATAMIENTO
estabilizar el paciente.
iniciar tratamiento antibiótico.
definir el momento de laintervención para el drenaje de lavía biliar.
OBJETIVOS DE TRATAMIENTO:
TRATAMIENTO MÉDICOINICIAL
Rehidratación.
corrección de alteracioneshidroelectrolíticas.
corrección de coagulopatías.
monitorización de signos vitales ydiuresis.
inicio de tratamiento antibiótico yreevaluación permanente.
COLANGITIS
TRATAMIENTO
Ampicilina/Sulbactam. (0.5-1g/8h)
Piperacilina/Tazobactam.
Cefalosporinas: cefriaxona( 1-2g/24h)
Quinolonas y Carbapenémicos.
Todos los esquemas antibióticos se deben ajustarsegún el resultado de cultivos.
En cuanto a la duración del tratamiento, es de mínimo5 a 7 días yhemocultivos positivos por 10 a 14 días.
TERAPIA ANTIBIÓTICA:
COLANGITIS
TRATAMIENTO
DRENAJE DE VIA BILIAR
mediante 3 procedimientos:
por vía endoscópica
sistema de accesopercutáneo transhepático.
cirugía abierta biliar.
DRENAJE BILIAR ENDOSCÓPICO
CPRE:
permite tomar cultivos y muestras detejidos y el tratamiento definitivo.
El objetivo del procedimiento es lograruna canulación adecuada del colédocoque permita la descompresión, ademásde establecer un método de drenaje de lavía biliar.
Para establecer el drenaje de la VB sedispone de dos elementos: la prótesisbiliar o stent y la sonda nasobiliar (SNB).
COLANGITIS
TRATAMIENTO
COLANGITIS
TRATAMIENTO
COLOCACIÓN DE STENT
COLOCACIÓN DE STENT
SONDA NASOBILIAR
SONDA NASOBILIAR
COLANGITIS
TRATAMIENTO
Drenaje biliar transhepático con acceso percutáneo. (DBTP)
consiste en la colocación de uncatéter, guiado por ultrasonidos, enel interior de un conducto biliarintrahepático y/o en el colédoco, ysituar su extremo distal en la luzduodenal.
90% de éxito para ladesobstrucción del árbol biliar, enespecial si se encuentra dilatado.
COMPLICACIONES: hemorragiaintraabdominal, la sepsis, elneumotórax y pancreatitis.
COLANGITIS
TRATAMIENTO
Drenaje biliar quirúrgico:
En este tipo de cirugía se realizauna coledocotomía y se insertaun tubo en T para ladescompresión del árbol biliar.
Su realización de emergenciaestá reservada a pacientes confracaso de las técnicas dedrenaje biliar previas.
