Enfermedad celíacaEnfermedad celíaca
Dra Sonia NiveloniDra Sonia Niveloni
Hospital de GastroenterologíaHospital de Gastroenterología
Bonorino UdaondoBonorino Udaondo
Buenos Aires- ArgentinaBuenos Aires- Argentina
20132013
siniveloni@intramed.net
Pensamos en Enfermedad Celíaca: Pensamos en Enfermedad Celíaca:
Porque tiene una elevada prevalencia Porque tiene una elevada prevalencia
Se presenta en cualquier edad de la vida Se presenta en cualquier edad de la vida
Diferentes formas clínicas de presentación Diferentes formas clínicas de presentación
“ Screening ” poblacional “ Screening ” poblacional
“ Screening ” poblacional “ Screening ” poblacional
Estudio prenupcial … Estudio prenupcial …
Gómez y col. AJG 2001Gómez y col. AJG 2001
Prevalencia en ArgentinaPrevalencia en Argentina
1 / 150 1 / 150
EpidemiologíaEpidemiología
EpidemiologíaEpidemiología
PrevalenciaPrevalencia
1 % 1 %
Enteropatía autoinmune, multi-sistémica,producida por la intolerancia permanente algluten, mediada por células T en individuosgenéticamente predispuestos. Enteropatía autoinmune, multi-sistémica,producida por la intolerancia permanente algluten, mediada por células T en individuosgenéticamente predispuestos.
Enfermedad Celíaca Enfermedad Celíaca
• Gluten (antígeno exógeno)• Gluten (antígeno exógeno)
• Predisposición genética (HLA DQ2/8)• Predisposición genética (HLA DQ2/8)
• Fenómenos inmunológicos• Fenómenos inmunológicos
Paradigma de autoinmunidad Paradigma de autoinmunidad
Enfermedad celíacaEnfermedad celíaca
• Alteraciones de la permeabilidad• Alteraciones de la permeabilidad
• Inmunidad adaptativa• Inmunidad adaptativa
• Inmunidad innata• Inmunidad innata
Respuesta Adaptativa
gliadina
33 mer
IFN-gIFN-g
TG2TG2
E
TCR αßTCR αß
AnticuerposAnticuerpos
a-tTG-EmAa-tTG-EmA
AGAs-DGPsAGAs-DGPs
CitoquinasCitoquinas
TNFαTNFα
Th1Th1
Th2Th2
EE
HLA-DQ2/8HLA-DQ2/8
APCAPC
EE
CD4+ T cellCD4+ T cell
B cell B cell
IL 21- IL17IL 21- IL17
AtrofiaAtrofia
IL-15IL-15
Respuesta Adaptativa
gliadina
33 mer
IFN-gIFN-g
TG2TG2
E
IELIEL
peptide 31-49peptide 31-49
IFN-IFN-
granzyme B,granzyme B,
perforinperforin
Respuesta InnataRespuesta Innata
TCR αßTCR αß
AnticuerposAnticuerpos
a-tTG-EmAa-tTG-EmA
AGAs-DGPsAGAs-DGPs
CitoquinasCitoquinas
TNFαTNFα
Th1Th1
Th2Th2
EE
HLA-DQ2/8HLA-DQ2/8
APCAPC
EE
CD4+ T cellCD4+ T cell
B cell B cell
IL 21- IL17IL 21- IL17
HLA-E - NKG2CHLA-E - NKG2C
NKG2D - MICNKG2D - MIC
CD8+ NKCD8+ NK
APCAPC
IL-15IL-15
CD8+ NKCD8+ NK
CD8+ NKCD8+ NK
+Permeabilidad+Permeabilidad
AtrofiaAtrofia
Sintomática Sintomática
SintomáticaSintomática
SubclínicaSubclínica
SubclínicaSubclínica
AsintomáticaAsintomática
R. Logan 1992 R. Logan 1992
Latente - PotencialLatente - Potencial
Formas Clínicas de la EnfermedadFormas Clínicas de la Enfermedad
30-40%30-40%
60-70%60-70%
GSRSGSRS
Dinámica de la sintomatologíaDinámica de la sintomatología
luego del diagnóstico luego del diagnóstico
Nachman et al DLD 2010Nachman et al DLD 2010
Anemia crónica: 20 % Anemia crónica: 20 %
(80% en geriatría) (80% en geriatría)
Deficiencia de Fe y Ac Fólico Deficiencia de Fe y Ac Fólico
En pacientes que se ha descartado patología colónica-GD En pacientes que se ha descartado patología colónica-GD
SubclínicaSubclínica
Signos y síntomas “extraintestinales” Signos y síntomas “extraintestinales”
Signos y síntomas “extraintestinales” Signos y síntomas “extraintestinales”
Gasbarrini et al. Gerontology 2001Gasbarrini et al. Gerontology 2001
Freeman H World J Gastroenterol 2008Freeman H World J Gastroenterol 2008
Anemia crónica: 20 % Anemia crónica: 20 %
(80% en geriatría) (80% en geriatría)
Deficiencia de Fe y Ac Fólico Deficiencia de Fe y Ac Fólico
En pacientes que se ha descartado patología colónica-GD En pacientes que se ha descartado patología colónica-GD
Osteopenia 40 % Osteoporosis 26 - 30%Osteopenia 40 % Osteoporosis 26 - 30%
Que no responden al tratamiento sustitutivo Que no responden al tratamiento sustitutivo
Fracturas a repeticiónFracturas a repetición
SubclínicaSubclínica
Signos y síntomas “extraintestinales” Signos y síntomas “extraintestinales”
Signos y síntomas “extraintestinales” Signos y síntomas “extraintestinales”
Gasbarrini et al. Gerontology 2001Gasbarrini et al. Gerontology 2001
Freeman H World J Gastroenterol 2008Freeman H World J Gastroenterol 2008
Anticuerpos Anti-Hueso (atTG )Anticuerpos Anti-Hueso (atTG )
Tibia de rata fetal (IF & WB)Tibia de rata fetal (IF & WB)
Sugai et al. J C Imm 2002Sugai et al. J C Imm 2002
Compromiso óseoCompromiso óseo
Osteopenia - osteoporosisOsteopenia - osteoporosis
Riches NEJM 2009Riches NEJM 2009
Anti- osteoprotegerinaAnti- osteoprotegerina
Inhibidor de la resorciónInhibidor de la resorción
ósea producida por lososteoblastosósea producida por lososteoblastos
Osteoporosis severa y fracturas espontáneasOsteoporosis severa y fracturas espontáneas
en pacientes celíacosen pacientes celíacos
OsteoclastosOsteoclastos
OsteoblastosOsteoblastos
Prevalencia de fracturas en elPrevalencia de fracturas en el
esqueleto periféricoesqueleto periférico
Moreno et al. CGH 2005Moreno et al. CGH 2005
47%47%
15%15%
50%50%
27%27%
EC clásicaEC clásica
n=78n=78
Subclínica/silenteSubclínica/silente
n=37n=37
p<0.001p<0.001
p<NSp<NS
n: 115 pacientesn: 115 pacientes
230 controles 230 controles
OR: 5.2; 95% CI 2.8-9.8OR: 5.2; 95% CI 2.8-9.8
OR: 1.7; 95% CI 0.7-4.4OR: 1.7; 95% CI 0.7-4.4
17%17%
p<0.05p<0.05
Olmos M. y col. 2006
Fracturas en EC. Meta-análisisFracturas en EC. Meta-análisis
Fracturas en EC. Meta-análisisFracturas en EC. Meta-análisis
Olmos M. y col. 2006
Prevenir las complicacionesPrevenir las complicaciones
Por qué diagnosticar ?Por qué diagnosticar ?
OsteopatíasOsteopatías
•Osteopenia 40%
•Osteoporosis 26-30%
•Riesgo de fracturas
Corazza Bone 1996
Mora Am J Gastroenterol 1999
Meyer AmJ Gastroenterol 2001
Mazure AJG 1994
Gonzalez Bone 1995
HR:1.75; 95% CI 1.19-2.58; p<0.003HR:1.75; 95% CI 1.19-2.58; p<0.003
HR 1.09; 95% CI 0.56-2.10; pNSHR 1.09; 95% CI 0.56-2.10; pNS
Incidencia de fracturas y su relaciónIncidencia de fracturas y su relación
con el tratamiento con DLG con el tratamiento con DLG
Pinto Sánchez et al. WJG 2011Pinto Sánchez et al. WJG 2011
Pre diagnósticoPre diagnóstico
Post diagnósticoPost diagnóstico
Población totalPoblación total
CelíacosCelíacos
ControlesControles
ControlesControles
CelíacosCelíacos
HR:1.75; 95% CI 1.19-2.58; p<0.003HR:1.75; 95% CI 1.19-2.58; p<0.003
HR 1.09; 95% CI 0.56-2.10; pNSHR 1.09; 95% CI 0.56-2.10; pNS
Incidencia de fracturas y su relaciónIncidencia de fracturas y su relación
con el tratamiento con DLG con el tratamiento con DLG
Pinto Sánchez et al. WJG 2011Pinto Sánchez et al. WJG 2011
Pre diagnósticoPre diagnóstico
Post diagnósticoPost diagnóstico
Población totalPoblación total
CelíacosCelíacos
ControlesControles
ControlesControles
CelíacosCelíacos
HR:1.75; 95% CI 1.19-2.58; p<0.003HR:1.75; 95% CI 1.19-2.58; p<0.003
HRHR 1.09; 95% CI 0.56-2.10; pNS
Incidencia de fracturas y su relaciónIncidencia de fracturas y su relación
con el tratamiento con DLG con el tratamiento con DLG
Pinto Sánchez et al. WJG 2011Pinto Sánchez et al. WJG 2011
Pre diagnósticoPre diagnóstico
Post diagnósticoPost diagnóstico
Población totalPoblación total
CelíacosCelíacos
ControlesControles
ControlesControles
CelíacosCelíacos
Atc Anti neuronaAtc Anti neurona
(anti cel de Purkinge y dendritas apicales )(anti cel de Purkinge y dendritas apicales )
AtaxiaAtaxia
Briani. AnnNY Acad Sci 2005Briani. AnnNY Acad Sci 2005
Enfermedades neurológicas y ECEnfermedades neurológicas y EC
• 10% de EC presenta compromiso del SN• 10% de EC presenta compromiso del SN
• Neuropatía perisférica• Neuropatía perisférica
• Gluten Ataxia• Gluten Ataxia
• Epilepsia• Epilepsia
• Trastornos cognitivos• Trastornos cognitivos
• Mielopatías• Mielopatías
• Esclerosis múltiple• Esclerosis múltiple
• Miastenia gravis• Miastenia gravis
• Trastornos cognitivos• Trastornos cognitivos
Volta. Scand J Gastroenterol 2002Volta. Scand J Gastroenterol 2002
Hadjvassiliou. Brain 2003Hadjvassiliou. Brain 2003
Ludvigsson Aliment Pharmacol 2007Ludvigsson Aliment Pharmacol 2007
Grossman Pract Neurol 2008Grossman Pract Neurol 2008
Barton-Murray. Gastroenterol Clin N Am 2008Barton-Murray. Gastroenterol Clin N Am 2008
A: Neurological CD, B: neurological controls,A: Neurological CD, B: neurological controls,
C: non-neurological CD, D: autoimmune controls.C: non-neurological CD, D: autoimmune controls.
Enfermedades neurológicas y ECEnfermedades neurológicas y EC
Antc Anti GangliósidosAntc Anti Gangliósidos
Estudiados en neuropatíasEstudiados en neuropatías
Anti-GM1Anti-GM1
Anti-GD1bAnti-GD1b
AntiGQ1bAntiGQ1b
EC con síntomas neurológicos 64%EC con síntomas neurológicos 64%
EC sin síntomas neurológicos 30%EC sin síntomas neurológicos 30%
Volta Digest and Liver Disease 2006Volta Digest and Liver Disease 2006
Anti TG 6 IgA-IgG Anti TG 6 IgA-IgG
Estudios en Gluten AtaxiaEstudios en Gluten Ataxia
Depósitos de IgA en cerebeloDepósitos de IgA en cerebelo
Hadjvassiliou, Aeschlimann Ann Neurol 2008Hadjvassiliou, Aeschlimann Ann Neurol 2008
Manifestaciones hepáticas Manifestaciones hepáticas
Hipertransaminasemia inexplicada: 9 - 11 % Hipertransaminasemia inexplicada: 9 - 11 %
Esteatosis Hepática Esteatosis Hepática
Aftas orales 3% Aftas orales 3%
Dermatitis Herpetiforme Dermatitis Herpetiforme
Dermatitis Herpetiforme Dermatitis Herpetiforme
SubclínicaSubclínica
MucosaMucosa
intestinalintestinal
DepósitosDepósitos
IgAIgA
Reacción cruzadaReacción cruzada
de a- TG 3de a- TG 3
LesiónLesión
dermatológicadermatológica
a- TG 3a- TG 3
Dermatitis herpetiformeDermatitis herpetiforme
PermeabilidadPermeabilidad
aumentadaaumentada
Sardy J Exp Med 2002Sardy J Exp Med 2002
Marietta-Murray Invest Dermatol 2008Marietta-Murray Invest Dermatol 2008
Smecuol. CGH 2005Smecuol. CGH 2005
Familiares de 1°y 2° grado: 10 al 20 % Familiares de 1°y 2° grado: 10 al 20 %
Endocrinopatías Endocrinopatías
Hipo e hipertiroidismo: 4 al 14 % Hipo e hipertiroidismo: 4 al 14 %
Tiroiditis de Hashimoto: 10 % Tiroiditis de Hashimoto: 10 %
Diabetes tipo 1: 6 al 10% Diabetes tipo 1: 6 al 10%
Síndrome de Down: 6 al 10 % Síndrome de Down: 6 al 10 %
Grupos de alto riesgoGrupos de alto riesgo
Asintomática
Fasano y Catassi, Gastroenterology 2010Fasano y Catassi, Gastroenterology 2010
Kumar 2012Kumar 2012
Ventura. Gastroenterology 1999
HLA en Diabetes tipo 1 y Enf celíacaHLA en Diabetes tipo 1 y Enf celíaca
HLA-DQA1*0501-DQB1*0201 (DQ2)HLA-DQA1*0501-DQB1*0201 (DQ2)
Odds ratio 4.5 (95% CI 1.8-11) Odds ratio 4.5 (95% CI 1.8-11)
HLA- DQA1*0301-DQB1*0302 (DQ8)HLA- DQA1*0301-DQB1*0302 (DQ8)
Odds ratio 0.81 (95% CI 0.2-1.8) Odds ratio 0.81 (95% CI 0.2-1.8)
Sumnik. Diabetes Care 2006Sumnik. Diabetes Care 2006
Predisposición genéticaPredisposición genética
compartidacompartida
Ch’ng. CM&R 2007
Hadithi World J Gastroenterol 2007
Tiroiditis de Hashimoto y GravesTiroiditis de Hashimoto y Graves
HLA DQ2-DQ8 y gen CTLA- 4HLA DQ2-DQ8 y gen CTLA- 4
Duntas LH Nat Rev Endocrinol 2009
a- TG 2 en tejido tiroideo incubado cona- TG 2 en tejido tiroideo incubado con
suero de pacientes celíacossuero de pacientes celíacos
Imagen de P. H. Green, Celiac Disease Center, Columbia University
Enfermedad autoinmune tiroideaasociada a Enfermedad celiacaEnfermedad autoinmune tiroideaasociada a Enfermedad celiaca
Grupos de alto riesgoGrupos de alto riesgo
Sindrome de Sjögren: 2% Sindrome de Sjögren: 2%
Otras Patologías Autoinmunes 5% Otras Patologías Autoinmunes 5%
Asintomática
Hepatitis autoinmune: 2.7 % Hepatitis autoinmune: 2.7 %
Cirrosis biliar primaria: 4 % Cirrosis biliar primaria: 4 %
Hepatopatías Hepatopatías
Alopecia areata, Psoriasis : 1.1 -3 % Alopecia areata, Psoriasis : 1.1 -3 %
Enfermedad celíaca
Desorden autoinmune multisistémico
Grupos de alto riesgo - Alta sospecha
Gastroenterológico
Diarrea crónica Desnutrición 30%
Constipación - reflujo
Familiares 1°y 2° grado 10 al 20 %
Síndrome de Down: 6 al 10 %
Anemia crónica: 20%Anemia crónica: 20%
Linfoma NHLinfoma NH
Osteopenia 70 %Osteoporosis 25-40%FracturasOsteopenia 70 %Osteoporosis 25-40%Fracturas
Neuropatía- AtaxiaEpilepsia - T cognitivosMielopatías MiasteniaEsclerosis múltipleNeuropatía- AtaxiaEpilepsia - T cognitivosMielopatías MiasteniaEsclerosis múltiple
D Herpetiforme a-TG 3D Herpetiforme a-TG 3
Aftas 3% Alopecía areataAftas 3% Alopecía areata
Psoriasis: 3 %Psoriasis: 3 %
Hiper e hipotiroidismo: 4 al 14 %Hiper e hipotiroidismo: 4 al 14 %
Tiroiditis de Hashimoto: 10 %Tiroiditis de Hashimoto: 10 %
Diabetes tipo 1: 6 al 10%Diabetes tipo 1: 6 al 10%
Hepatitis AU: 2.7 %CBP: 4 % EsteatosisHiper TransaminasemiaHepatitis AU: 2.7 %CBP: 4 % EsteatosisHiper Transaminasemia
Sjögren: 2%Sjögren: 2%
AR 5% LESAR 5% LES
Enfermedad celíaca
Desorden autoinmune multisistémico
Grupos de alto riesgo - Alta sospecha
Miocardiopatías
Neurológico
Endocrinológico
Hematológico
Hepático
Reumatológico
Oseo
Cutáneo
Otras E Autoinmunes
Gineco-obstetricas
Mejorar la calidad de vidaMejorar la calidad de vida
Por qué diagnosticar ?Por qué diagnosticar ?
•En sintomáticos
•En subclínicos
SintomáticaSintomática
100100
9090
8080
7070
6060
5050
4040
3030
2020
1010
00
******
****
******
******
****
****
****
**
Calidad de vida al diagnósticoCalidad de vida al diagnóstico
Función FísicaFunción Física
Función SocialFunción Social
Rol físicoRol físico
Rol emocionalRol emocional
VitalidadVitalidad
Salud MentalSalud Mental
DolorDolor
Salud GeneralSalud General
Nachman et al. DLD 2009
Subclínica-Subclínica-
asintomáticaasintomática
Cuestionario SF-36Cuestionario SF-36
*** p<0.001*** p<0.001
100
80
60
40
20
0
**
***
***
***
***
***
***
**
1 año con DLG1 año con DLG
Al diagnósticoAl diagnóstico
Cambios de la CV al año de tratamientocon DLG en celíacos sintomáticosCambios de la CV al año de tratamientocon DLG en celíacos sintomáticos
Función Física
Función Social
Rol físico
Rol emocional
Vitalidad
Salud Mental
Dolor
Salud General
Cuestionario SF-36Cuestionario SF-36
*** p<0.001*** p<0.001
Nachman et al. DLD 2009
1 año con DLG1 año con DLG
Al diagnósticoAl diagnóstico
**
100100
8080
6060
4040
2020
00
****
****
******
****
****
******
**
Función FísicaFunción Física
Función SocialFunción Social
Rol físicoRol físico
Rol emocionalRol emocional
VitalidadVitalidad
Salud MentalSalud Mental
DolorDolor
Salud GeneralSalud General
Cambios de la CV al año de tratamientocon DLG en celíacos subclínicosCambios de la CV al año de tratamientocon DLG en celíacos subclínicos
Cuestionario SF-36Cuestionario SF-36
*** p<0.001*** p<0.001
Nachman et al. DLD 2009
Visión endoscópica Visión endoscópica
Biopsia Biopsia
AGA - IgA e IgG AGA - IgA e IgG
a - tTG a - tTG
Nuevos DPG Nuevos DPG
Métodos de DiagnósticoMétodos de Diagnóstico
Serología Serología
Hill, McMillan. Ann Cl Bioch 2006Hill, McMillan. Ann Cl Bioch 2006
Ig A Total Ig A Total
EmA - IgA EmA - IgA
Serología Serología
Fasano y Catassi, Gastroenterology 2001Fasano y Catassi, Gastroenterology 2001
TESTTEST
SensibilidadSensibilidad
EspecificidadEspecificidad
VPPVPP
VPNVPN
AGA IgGAGA IgG
57- 10057- 100
42 - 9842 - 98
20 - 9520 - 95
41 - 8841 - 88
AGA IgAAGA IgA
53 - 10053 - 100
65 - 10065 - 100
28 - 10028 - 100
65 - 10065 - 100
EmA IgAEmA IgA
75 - 9875 - 98
96 - 10096 - 100
98 - 10098 - 100
80 - 9580 - 95
a–tTG (rH)a–tTG (rH)
91- 98.591- 98.5
96- 9896- 98
9797
8787
Herramientas . . .
Hill, McMillan. Ann Cl Bioch 2006Hill, McMillan. Ann Cl Bioch 2006
PruebaPrueba
SensibilidadSensibilidad
EspecificidadEspecificidad
CertezadiagnósticaCertezadiagnóstica
a-DGP IgGa-DGP IgG
96.796.7
100100
98.698.6
a-DGP IgA + IgGa-DGP IgA + IgG
Y sus combinacionesY sus combinaciones
DGP dual y screnDGP dual y scren
98.398.3
9999
98.698.6
n=141 (42%)n=141 (42%)
Niveloni et al, Clin Chem 2007Niveloni et al, Clin Chem 2007
Resultados estadísticos de las nuevas pruebas serológicasResultados estadísticos de las nuevas pruebas serológicas
en una población de alto riesgoen una población de alto riesgo
Sugai et al, CGH 2006Sugai et al, CGH 2006
Sugai et al, 2008Sugai et al, 2008
MosaicoMosaico
PeinadoPeinado
Visión endoscópica
Visión endoscópica
Niveloni y col. GE 1998Niveloni y col. GE 1998
Signos Sensibilidad (%) Especificidad(%)Signos Sensibilidad (%) Especificidad(%)
Mosaico 89 100Mosaico 89 100
Peinado 86 100Peinado 86 100
Video digital con magnificación Video digital con magnificación
Video digital con magnificación Video digital con magnificación
Magnificación con ácido acético 3%
Método endoscópicoMétodo endoscópico
Sensibilidad %Sensibilidad %
Especificidad %Especificidad %
ReferenciasReferencias
Magnificación con ácido acético 3%
96
-
Lo y col. 2007
Tipo I – Biopsia Normal. Sensibilidad 95% Tipo II – Atrofia parcial IIIa Sensibilidad 94%
Lo A et al. Gastrointestinal Endoscopy 2007
Correlacion de magnificación endoscópica con hallazgos histológicos
Tipo 0
Tipo I
Tipo II
Tipo IIIa
Tipo III – Atrofia parcial IIIb Sensibilidad 50% Tipo IV- Atrofia total IIIc Sensibilidad 100%
Lo A et al. Gastrointestinal Endoscopy 2007
Correlacion de magnificación endoscópica con hallazgos histológicos
Tipo IIIc
Tipo IIIb
Marsh M, Gastro 1992Marsh M, Gastro 1992
Rostami et al, Neth J Med 1998Rostami et al, Neth J Med 1998
Oberhuber et al, EJGH 1999Oberhuber et al, EJGH 1999
Tipo 0Tipo 0
Tipo ITipo I
Tipo IITipo II
Tipo IIIbTipo IIIb
Tipo IIIcTipo IIIc
Tipo IIIaTipo IIIa
Biopsia IntestinalBiopsia Intestinal
Nuevos conceptos histopatológicosNuevos conceptos histopatológicos
Alta sospecha deAlta sospecha de
Enfermedad CelíacaEnfermedad Celíaca
Alta sospecha deAlta sospecha de
Enfermedad CelíacaEnfermedad Celíaca
BIOPSIABIOPSIA
Grupos de altoGrupos de alto
riesgoriesgo
Grupos de altoGrupos de alto
riesgoriesgo
SerologíaSerología
SerologíaSerología
Screening en pacientes seleccionados Screening en pacientes seleccionados
Herramientas . . .
SerologíaSerología
SerologíaSerología
Actuales Actuales
1 Biopsia1 Biopsia
Criterios . . .Criterios . . .
Serología +Serología +
EmA IgA EmA IgA
a – tTG a – tTG
Nuevos DPG Nuevos DPG
Sospecha de EC
Serología +
Sospecha de EC
Serología +
Videoendoscopía
Convensional o
Magnificación
Videoendoscopía
Convensional o
Magnificación
Signos
endoscópicos +
Signos
endoscópicos +
Signos
Endoscópicos -
Signos
Endoscópicos -
Biopsia
4-6 tomas
Biopsia
4-6 tomas
Magnificación NBI
Biopsias dirigidas
Magnificación NBI
Biopsias dirigidas
+ Diagnóstico
DLG
+ Diagnóstico
DLG
Resumen
Resumen
Duodenal histology vs. celiac disease-specific serology: Which is the best toolfor assessing compliance with the gluten-free diet at one year after diagnosis?Duodenal histology vs. celiac disease-specific serology: Which is the best toolfor assessing compliance with the gluten-free diet at one year after diagnosis?
H.J. Hwang, F. Nachman, E. Sugai, E. Smecuol, H. Vázquez,M.L. Moreno, R. Mazure, S. Niveloni, L. Corso, A. González, A.Cabanne, E. Mauriño, J.C. Bai.H.J. Hwang, F. Nachman, E. Sugai, E. Smecuol, H. Vázquez,M.L. Moreno, R. Mazure, S. Niveloni, L. Corso, A. González, A.Cabanne, E. Mauriño, J.C. Bai.
Small Intestinal Section, Department of Medicine. Department ofAlimentation. Hospital de Gastroenterología “Dr. C. Bonorino Udaondo” .Buenos Aires.Small Intestinal Section, Department of Medicine. Department ofAlimentation. Hospital de Gastroenterología “Dr. C. Bonorino Udaondo” .Buenos Aires.
ResultsHistological outcomeResultsHistological outcome
• At one year, 16/26 patients (62%) improved the histologicaldamage and 10 of them (38%) still persisted with some degree ofvillous atrophy (≥ Marsh 3A).• At one year, 16/26 patients (62%) improved the histologicaldamage and 10 of them (38%) still persisted with some degree ofvillous atrophy (≥ Marsh 3A).
54 %
Partial GFD Strict GFD
69 %
p = NS
In the partial GFD group, 7/13 (54%) improved the histological damage.In the partial GFD group, 7/13 (54%) improved the histological damage.
In the strict GFD group, 9/13 (69%) improved the histological damage. (p = 0.427In the strict GFD group, 9/13 (69%) improved the histological damage. (p = 0.427
ResultsPositive serology test (%) of patients at 1 year follow-up.ResultsPositive serology test (%) of patients at 1 year follow-up.
SerologySerology
Partial GFDPartial GFD
n: 13 (%)n: 13 (%)
Strict GFDStrict GFD
n:13 (%)n:13 (%)
pp
IgA tTG IgA tTG
9 (69.2%)9 (69.2%)
6 (46.2%)6 (46.2%)
NSNS
IgA DGPIgA DGP
8 (61.5%)8 (61.5%)
8 (61.5%)8 (61.5%)
NSNS
IgG DGP IgG DGP
7 (53.8%)7 (53.8%)
8 (61.5%)8 (61.5%)
NSNS
IgA EMA IgA EMA
4 (33.3%)4 (33.3%)
2 (15.4%)2 (15.4%)
NSNS
Baseline serum concentrations of antibodies decreasedsignificantly after one year (p<0.0001 for all tests).Baseline serum concentrations of antibodies decreasedsignificantly after one year (p<0.0001 for all tests).
ResultsSerological outcomeIgA atTGResultsSerological outcomeIgA atTG
SerologySerology
Partial GFD (n = 13)Partial GFD (n = 13)
Strict GFD (n = 13)Strict GFD (n = 13)
BaselineBaseline
At 1 yearAt 1 year
BaselineBaseline
At 1 yearAt 1 year
IgA tTG
Median
(range)UA/ml
226.4
(141-312)
104.3
(38-171)
191.2
(110-273)
53.5
(2-109)
IgA DGP
Median
(range)UA/ml
260.8
(140-382)
41.7
(18-65)
344.7
(269-420)
68.7
(17-120)
IgG DGP
Median
(range)UA/ml
96.5
(58-135)
38.0
(12-64)
117.7
(92-143)
51.1
(20-82)
IgA EMA(+)
12/13
4/13
13/13
2/13
Partial GFDPartial GFD
Strict GFDStrict GFD
p < 0.02
Baseline At 1 year
p < 0.005
Baseline At 1 year
ResultsSerological outcomeIgA DGPResultsSerological outcomeIgA DGP
SerologySerology
Partial GFD (n = 13)Partial GFD (n = 13)
Strict GFD (n = 13)Strict GFD (n = 13)
BaselineBaseline
At 1 yearAt 1 year
BaselineBaseline
At 1 yearAt 1 year
IgA tTG
Median
(range)UA/ml
226.4
(141-312)
104.3
(38-171)
191.2
(110-273)
53.5
(2-109)
IgA DGP
Median
(range)UA/ml
260.8
(140-382)
41.7
(18-65)
344.7
(269-420)
68.7
(17-120)
IgG DGP
Median
(range)UA/ml
96.5
(58-135)
38.0
(12-64)
117.7
(92-143)
51.1
(20-82)
IgA EMA(+)
12/13
4/13
13/13
2/13
Partial GFDPartial GFD
Strict GFDStrict GFD
p < 0.0001
Baseline At 1 year
p < 0.002
Baseline At 1 year
SerologySerology
Partial GFD (n = 13)Partial GFD (n = 13)
Strict GFD (n = 13)Strict GFD (n = 13)
BaselineBaseline
At 1 yearAt 1 year
BaselineBaseline
At 1 yearAt 1 year
IgA tTG
Median
(range)UA/ml
226.4
(141-312)
104.3
(38-171)
191.2
(110-273)
53.5
(2-109)
IgA DGP
Median
(range)UA/ml
260.8
(140-382)
41.7
(18-65)
344.7
(269-420)
68.7
(17-120)
IgG DGP
Median
(range)UA/ml
96.5
(58-135)
38.0
(12-64)
117.7
(92-143)
51.1
(20-82)
IgA EMA(+)
12/13
4/13
13/13
2/13
p < 0.005
Baseline At 1 year
p < 0.02
Baseline At 1 year
Partial GFDPartial GFD
Strict GFDStrict GFD
ResultsSerological outcomeIgG DGPResultsSerological outcomeIgG DGP
ResultsSerological outcomeIgA EMAResultsSerological outcomeIgA EMA
p < 0.005
p < 0.001
p = NS
Baseline 1 year Baseline 1 year
Partial GFD Strict GFD
• At one year, IgA EmA was negative in 19 of 25 (76%) of baseline positivecases (p<0.0001).• At one year, IgA EmA was negative in 19 of 25 (76%) of baseline positivecases (p<0.0001).
ResultsComparision of delta serology (baseline – at 1 year) between patientswith improve and no improve histology in the follow up.Results Comparision of delta serology (baseline – at 1 year) between patientswith improve and no improve histology in the follow up.
No improve Bx Improve Bx No improve Bx Improve Bx No improve BxImprove Bx
IgA tTG IgA DGP IgG DGP
Delta Serology (U/ml)
p = 0.091
p = 0.014
p = 0.016
The histological improvement at one year correlatedsignificantly with the change (delta) in concentrationsof IgA EmA, IgA DGP and IgG DGP.The histological improvement at one year correlatedsignificantly with the change (delta) in concentrationsof IgA EmA, IgA DGP and IgG DGP.
Baseline At 1 year
p < 0.0001
Baseline At 1 year
p = NS
IgA EMAIgA EMA
Although both, duodenal histology and the CD-specific serology performed at one year afterinitiation of the GFD, they were not able todiscriminate patients with strict adherence fromthose with partial compliance at this time point.Although both, duodenal histology and the CD-specific serology performed at one year afterinitiation of the GFD, they were not able todiscriminate patients with strict adherence fromthose with partial compliance at this time point.
In this context, since histology and serology seemto provide similar information, we suggest thatthe one year duodenal biopsy could be replacedby the less invasive CD specific serology in theassessment of the outcome of patients.In this context, since histology and serology seemto provide similar information, we suggest thatthe one year duodenal biopsy could be replacedby the less invasive CD specific serology in theassessment of the outcome of patients.
ConclusionsConclusions
EnfermedadCeliacaEnfermedadCeliaca
Anti tTG IgAAnti tTG IgA
Biopsia duodenalBiopsia duodenal
Desacuerdoserologia/BxDesacuerdoserologia/Bx
Ambas (+)Ambas (+)
Ambas (-)Ambas (-)
Alta ProbabilidadAlta Probabilidad
> 5%> 5%
DescartarDescartar
ECEC
•HLADQ2 DQ8
•IgA total o
tTG/ DGP IgG
•Investigar otrascausas de atrofiavellositaria
a tTG –a tTG –
IgA Baja IgA Baja
a tTG +a tTG +
Anti tTG + IgAAnti tTG + IgA
a tTG –a tTG –
IgA NormalIgA Normal
Todos (-)Todos (-)
Alguno (+)Alguno (+)
a tTG IgG +a tTG IgG +
DGP IgGDGP IgG
BiopsiaduodenalBiopsiaduodenal
Baja ProbabilidadBaja Probabilidad
< 5%< 5%
DescartarDescartar
ECEC
Am J Gastroenterol 2013
ACG Clinical Guidelines: Diagnosis and Management of Celiac Disease
ESPGHAN Guideliness for the Diagnosis ofESPGHAN Guideliness for the Diagnosis of
CD en Children and Adolescent:CD en Children and Adolescent:
Histological assesment may be ommitedHistological assesment may be ommited
in cases with:in cases with:
• Symptoms than can be referred to CD• Symptoms than can be referred to CD
• High IgA a-tTG levels (above 10x upper limit normal),• High IgA a-tTG levels (above 10x upper limit normal),
verified by EmA positive stablishedverified by EmA positive stablished
• HLA DQ2- and / or DQ8 heterodimer present• HLA DQ2- and / or DQ8 heterodimer present
S. Husby, et al. JPGN 2012
Child / adolescent with symptoms of CD
TG2 IgA & total IgA*
TG2
negative
TG2positive
if TG2 <10 x cut-off or HLA typing or EMA notavailable: biopsies
if TG2 >10 x cut-off
EMA & HLA DQ8/DQ2
EMA posHLA pos
EMA neg
HLA pos
EMA neg
HLA neg
Marsh 0 -1
Marsh 2 or 3
Transfer to Paediatric GE
Discussion with family diagnostic pathways andconsequences considering patient’s history andTG2 concentration
EMA pos
HLA neg
CD+
GFD& F/u
Considerfalse pos.initialserology
Considerfalse neg.HLA test
Not CD
Consider
IgA deficiency
Age: < 2 years
low gluten intake
drug pretreatment
severe symptoms
associated diseases
CD+
GFD& F/u
Unclear case
Consider:
false positive serology
false negative biopsyor potential CD
Extended evaluation ofHLA/;serology/biopsies
or
* Or specific IgG based tests
S. Husby, et al. JPGN 2012
HLA DQ2 / DQ8 (+/- TG2)
HLA positive
DQ2 and/or DQ8
HLA negative
DQ2 and DQ8
OEGD & Biopsies
Bulbus & 4 x pars descendens, properhistological work up
Marsh 0 or 1
Serology EMA
EMA negative
EMA positive
TG2 & total IgA*
No CD,
no riks for CD
Not CD
Marsh 2 or 3
TG2 Negative
Titer < 3 x normal
Titer > 3 x normal
* Or specific IgG based tests
Consider retesting inintervals or if symptomatic
CD+
GFD &F/u
Consider:
False negative results,IgA deficiency, lowgluten intake
Consider:
Transient/ false positive TG2
F/u on normal diet with furtherserological testing
Unclear case
F/u on normal diet Consider:false pos serology, false negbiopsy or potential CD
Asintomatic persons at genetic Risk for CD
explain implication test results/consent for testing
S. Husby, et al. JPGN 2012
Muchas graciasMuchas gracias
por la atención !!! por la atención !!!
Symptomatic patient.
S. Husby, et al. JPGN 2012
ESPGHAN Guidelines for Diagnosis of Coeliac Disease
Asymptomatic patient
S. Husby, et al. JPGN 2012